正畸中种植体的定位

王雯，胡超综述，袁小平审校

（泸州医学院附属口腔医院正畸科，四川泸州646000）

正畸中种植体的定位

王雯，胡超综述，袁小平审校

（泸州医学院附属口腔医院正畸科，四川泸州646000）

支抗的准确设计和支抗的优秀控制是抉择正畸治疗成败的重要因素之一。传统临床上使用的支抗是口外弓、头帽J勾等，但因其结构繁琐患者佩戴不舒适，而放弃佩戴最终导致支抗丢失，影响整个正畸治疗效果。但微种植体因其体积小、正畸过程中支抗好控制，而且在植入操作中手法简单,对机体创伤小，所用的时间较短，且具有较好的安全性，在整个植入过程中对患者配合度要求低，因此成为口腔正畸临床支抗控制的重要手段之一。

1 微种植钉的稳定性

临床中种植钉失败原因主要有：植入部位、植入方向、植入方法、骨密度、作用力影响和加力时机、自身因素、术者操作以及术后愈合[1-4]。其中种植成功的关键在于植入准确地定位，这就要求术者对植入部位邻近牙根的解剖形态及其周边构造有充分的认识，譬如上颌窦、下颌神经管等解剖结构。

现今种植钉这种临时植入体，在国内外大多由正畸医生自己操作，能够消除不同科室医生对植入位置看法不用分歧造成的误差，准确的预期植入位置能够给正畸临床支抗的控制提供很大的方便。但是对于正畸医生，初次实施该手术时植入点和植入方向的准确性成为了最大的难点。

2 微种植体支抗植入的位置

种植体的植入需要植入的位置准确，种植体植入的位置不同对局部牙颌组织的要求是不同的。因为患者的解剖情况不完全相同所以都有其相对的理想植入位置，微种植体植入的位置不正确会造成牙根的损伤、周围骨量不足引发脱落等风险。有学者研究了上颌微种植体植入的安全区域，发现上颌第二前磨牙与第一磨牙之间骨量较大且手术入路较为清晰，下颌牙槽骨颊侧及磨牙后区可提供足够的骨质和骨量，下颌第一磨牙与第二磨牙之间植入最安全[5-8]。

3 临床上常用定位种植体的方法

明确了种植钉精确的定位重要性以后，不同学者通过实验研究了多种多样种植钉的植入方法，以下罗列出几种实验和临床上常用到的。

3.1 根据医生临床经验

正畸临床中微种植体常植入的位置是上颌第二前磨牙与第一磨牙之间，这个部位的解剖特点是视野清晰但是牙根之间间隙非常的狭小，手术容易损伤牙根，而且离上颌窦近。如何保证种植支抗稳固的同时避开两侧牙根防止损伤牙周组织是每个正畸医生在植人种植支抗前要考虑的问题。王震东等[9-10]提出种植钉侵入牙周组织后导致手术失败。因此辅助的影像手段在手术过程当中是非常需要的。种植手术实施之前先拍摄X片观察植入部位牙根的解剖情况然后判断植入种植钉的位置，但是因为其手术的观测是在一个平面上进行的，牙根具体的位置并不能完全显示出来，因此不能准确判断是否会损伤牙根，而且手术过程中植入位置完全凭医生的临床经验来确定，所以这种方法的误差是不可避免。

3.2 金属丝结合X线平片

有学者发现仅仅凭临床经验并不能准确的将种植钉按照理想中的位置来定位，开始对微种植钉的定位进行不同的尝试，因此定位装置开始诞生。国内张永清等[11]利用口内解剖或口内装置放置金属丝，结合X片辅助定位就是其中临床上采用较多的一种方法。首先评估植入部位的骨量情况、以及与相邻牙根间的距离，如果是在上颌后牙区植入应注意与上颌窦之间的关系，临床上我们可以通过拍摄全颌曲面断层片和根尖片得到了解。然后，在侧上颌第二前磨牙与第一磨牙颊侧颌方用0.6 mm不锈钢丝在末段弯制小圈并采用树脂将其固定，这个定位小圈在微种植体植入时可以确定植入的位置，佩戴小圈拍摄牙片，核对位置无误以后再植入种植钉。这种方法手术前后都拍摄了X片和以往仅凭经验相比在一定程度提高了种植的准确性,但是因为手术过程中采用的引导装置太过简单,定位方向不能保证完全准确。

3.3 三维外科导航植入装置

金属丝的出现虽然存在着不足但是启发了大家对种植钉植入定位装置的探索和研究。临床上正畸医生在初次使用微螺钉支抗时迫切需要一种口外的、三维的、能够为微螺钉支抗植入提供帮助的导航装置，且这个装置在牙片上能达到我们要植入的理想位置。Richard等[12-13]三维外科导航植入装置,可以帮助初次使用种植支抗的正畸医师术前制定设计、术中引导种植体植入位置，术后获得良好的修复体。主要是:①术前拍摄双侧上颌第二前磨牙与第一磨牙根尖片并且结合石膏模型来确定进针点和进针方向;②在石膏模型上根据设定好的进针点和进针方向,口外制作定位导航装置;③将做好的定位装置转移到患者口内;④佩戴定位装置拍摄X光片，观察该位置和方向是否合适，如果有偏差，则应对定位装置进行修改然后再拍摄确保植入位置的准确。这种方法因为最初对种植钉植入位置的确定还是依靠正畸医生的临床经验来确定的，和理想的植入位置会有偏差，所以在整个过程中需要反复的对导航装置进行修改，重复的拍摄牙片，才能达到理想的位置，这个重复的过程患者可能是很难接受。

以上几种定位方法中种植钉的导航装置从无到有、从平面的到三维的有了飞速的发展，但是在几种方法中辅助的影像检查都是停留在二维影像基础上，而我们牙颌颅面结构是三维的，所以用二维的方法来测量会出现很多的误差，实验的准确率不能保证。这几种方法最终位置的确定都是依赖医生的经验判断来决定种植钉的植入，所以这种方法有着不能避免的缺陷。

3.4 多层螺旋CT联合三维导板引导微种植体

与以往相比多层螺旋CT联合三维导板引导微种植钉植入有效地减小了微种植钉植入的失败率。这个方法利用了多层螺旋CT的直观性、准确性、立体性等优点来观察植入部位的解剖情况，通过CT采集患者的数据，三维重建牙冠、牙根以及骨皮质模型，辅助微种植钉植入有显著的优势。Kim等[14]认为使用三维成像技术来规划微种植钉植入部位将会更有优势。

近年来种植外科导板给种植牙带来了飞速的发展，有正畸学者将种植外科导板的技术引进并使用在正畸微种植钉的植入上，为种植钉的定位提高了精确性。张梦洁等[15]海内外许多学者对三维导板指导微种植体准确植入进行临床研究。多层螺旋CT联合三维导板引导微种植体的主要步骤有：①对患者上下颌骨进行CT扫描，实现患者上颌骨和牙齿的三维数字重建，设计微种植体的位置和方向。推荐下颌种植钉的植入角度为10～20°，上颌为30～40°[16-17];②设计制作三维导板。固位和隧道引导是三维导板的重要部份，分别起到固位和引导作用。模板设计完成后的数据输入到激光快速成型机通过快速成型技术RP来制作三维树脂导板;③将成型的树脂模板在患者口内试戴无误后，然后局部麻醉状态下通过模板的引导隧道导向植入微种植体;④术后对术者上颌骨进行三维CT扫描，重建种植体和牙颌模型，查看微种植体的植入位置是否正确。临床中需注意微种植体植入后要休息2周时间才能使用。患者使用5～7个月应复查，查看微种植体是否有脱落松动等情况。

三维导板引导微种植体植入可以有效提高微种植体植入的成功率。螺旋CT的投影数据是一维的，重建后的图像数据是二维的，再由二维切片堆积组成三维图像。图像伪影较重，CT辐射强、费用高这些限制了其在口腔医学领域的应用[18]。

3.5 CBCT三维导板引导微种植体

现在，国内外已有许多学者及临床医师研究使用CBCT对颌骨进行三维定点和测量，这说明CBCT技术在正畸的术前检查诊断和治疗过程当中的重要作用。CBCT三维导板引导微种植体方法与螺旋CT类似但CBCT与螺旋CT的最大区别在CBCT的投影数据是二维的，进行二次重建的三维图像伪影明显减小。同时与螺旋CT相比，CBCT所需的扫描时间更短，获取的图层信息更多更薄，在各个轴向上都可提供分辨率更高的影像，可以为种植外科术前规划提供更为可靠的数据，从而在最大程度上避免了术中对重要解剖结构的损伤及各种并发症的发生。CBCT的辐射量相对较小，费用也相对较低[19-21]。Bae等[22]用CBCT在尸体的上颌骨上植入微种植钉。CBCT的使用提高了手术的精确性，在CBCT已广泛运用于口腔颌面部影像检查的现阶段，微种植体支抗植入术前利用CBCT影像资料对植入部位的解剖结构和骨量进行充分评估和具体测量，对了解微种植支抗植入的安全范围具有重要的临床意义，能提高植入手术的成功率，增加植入术后的稳定性，使微种植支抗在正畸治疗中发挥更有效的作用。

4 小结

种植钉支抗的运用前提是种植钉准确的定位，种植钉的定位经过了一个漫长的过程，微种植钉的植入发展从医生仅凭临床经验到三维导板定位装置的使用，辅助影像手段从二维到三维的发展，有效地减小了种植手术的失败提高了微种植钉植入的成功，提高了种植手术的安全性。

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（2014-10-28收稿）

作者投稿系统http∶//xb.lzmc.edu.cn/

R783.5

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.02.029

王雯（1985-），女，医师，硕士研究生，E-mail：65095308@qq.com