脊髓损伤后神经源性膀胱功能的康复护理

龙良春

（泸州医学院附属医院康复科，四川泸州646000）

脊髓损伤后神经源性膀胱功能的康复护理

龙良春

（泸州医学院附属医院康复科，四川泸州646000）

目的：探讨康复护理对神经源性膀胱功能重建的疗效。方法：采用综合性膀胱功能锻炼方法治疗神经源性膀胱排尿功能障碍患者30例，记录患者平均排尿次数、最大排尿量、残余尿量、平均膀胱容量、尿中白细胞数和清洁尿培养细菌数来评价疗效。结果：30例患者接受膀胱功能锻炼后平均排尿次数明显减少、最大排尿量增加、残尿量减少、平均膀胱容量减小、尿中白细胞数及清洁尿培养细菌数降低，其差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：综合性应用膀胱功能锻炼可显著改善神经源性膀胱的功能。

神经源性膀胱；膀胱功能锻炼；脊髓损伤；康复护理

随着现代社会的高速发展，交通事故及工程作业导致的脊髓损伤不断增加，由脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）而引起的神经源性膀胱功能障碍患者也呈增加趋势[1]。排尿反射是一种复杂的反射活动，其初级反射中枢位于骶髓，但同时受高级中枢的控制。对于SCI患者，其神经传导通路发生障碍，从而导致膀胱功能减弱甚至丧失，进而引起尿失禁、尿潴留、尿路感染甚至肾衰竭，严重影响患者的生活质量[2]。神经源性膀胱是SCI的常见并发症之一，其患者生活质量低，临床上如何使患者膀胱功能得到最大程度的恢复，预防泌尿系并发症，提高患者的生活质量成为临床研究的热点之一。我科自从2012年6月至2013年6月共收治脊髓损伤神经源性膀胱患者30例，采用综合康复治疗，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 临床资料

本组病例共30例，其中男22例，女8例,年龄30～77岁，平均年龄47.5岁；颈髓损伤3例，胸髓损伤10例，腰骶髓损伤17例；30例患者中尿潴留18例，尿失禁12例；交通伤15例，脊髓肿瘤6例，高处坠落及重物砸伤9例。所有患者均符合脊髓损伤后神经源性膀胱的诊断标准[3]。所有患者均由骨科或者神经外科转入，转入时已经接受过手术治疗或者急救处理，生命体征较平稳，无其他系统疾病。所有患者在转入我科时均已经不再需要手术治疗，通过B超检查膀胱容量、残余尿量及记录尿培养结果等。记录开始一周后即对患者采用间歇导尿、逼尿肌收缩诱发训练、手法按尿、盆底肌锻炼、心理辅导等膀胱护理，该康复训练持续2月。随后评估膀胱容量、残尿量及尿培养等结果，所有数据记录1周。

2 膀胱功能康复训练

2.1 间歇性导尿

每4～6 h为患者导尿一次，保持膀胱容量在500 mL以下，配合限制饮水量，若连续一段时间内残余尿小于100 mL即可停止导尿。制定间歇性导尿术的导尿次数，每日不宜超过6次，如尿量过多，要严格限制进水量。

2.2 逼尿肌收缩诱发训练

尿液排空后按摩膀胱区约20 min，然后迅速灌入生理盐水500～1 000 mL，再次按摩后诱导逼尿肌收缩，促使尿液迅速排出。此法适用于脊髓损伤早期逼尿肌反射未恢复者。

2.3 手法按尿

①Grede手压法：当膀胱充盈到达脐上两横指时即可轻柔按摩膀胱区，同时嘱患者增加腹压，促进尿液排出;②Valsalva屏气法：早期患者取坐位，用力将腹压传到膀胱和骨盆底部，屈曲下肢大关节，使大腿贴近腹部，增加腹压，指导患者自己加腹压排尿。2.4盆底肌肉的锻炼和电刺激

患者平卧位，嘱患者在不收缩下肢，腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩耻骨、尾骨周围的肌肉，每次收缩维持在10 s左右，连续做＞15 min，重复做10次，3～4次/d，此法适用损伤在骶髓损伤以上者；盆底肌肉电刺激是一种非侵入性治疗，治疗时将电极头插入阴道或肛门，通过刺激阴道或直肠，间接刺激盆底肌肉，以加强尿道周围肌肉收缩。一般采用10～50 Hz、0～100 mA的电流进行神经肌肉刺激，每天1次，每次30 min。

2.5 心理辅导及健康教育

包括心理康复指导、介绍膀胱训练、残余尿的测定及间歇性导尿的相关知识；教会患者学会查找排尿的扳机点，对患者进行膀胱功能管理的教育，保证饮水计划，按时记录排尿日记等。

3 疗效观察及评定指标

从治疗前1周至治疗结束后1周，记录所有患者每天的排尿次数、最大排尿量、膀胱容量、残余尿量、尿中白细胞数、尿培养细菌数。

4 统计学分析与结果

经过二个月的膀胱功能锻炼，所有患者治疗前、后各项参数经配对t检验，差异均存在统计学意义，具体情况，表1。

表1 康复治疗前后的对比

5 讨论

脊髓损伤后，支配膀胱的传导通路受阻，失去了高级中枢的控制，最终导致膀胱功能的减弱甚至是丧失，以至于容易发生泌尿系统的各种并发症，进而导致患者的死亡。神经源性膀胱引起的排尿功能障碍是目前较难治愈的疾患之一[4]。神经源性膀胱功能障碍患者长期遭受排尿困难、尿潴留、尿失禁、反复泌尿系感染等困扰，生活质量较低。

间歇性导尿技术是将一次性尿管插入充盈的膀胱，排空尿液后立即拔除，不将导尿管滞留于膀胱内的方法。Guttmann最先提出的间歇性导尿术(lntermittent caltheterization，IC)用于治疗神经源性膀胱功能障碍患者，使患者大部分时间处于未带管状态，既方便生活也利于膀胱功能的周期性扩张和收缩。间歇性导尿有着明显的优点，成本低、简单易行、可以方便清洗消毒、明显减低感染率;葛贝贝[5]将30例脊髓损伤后神经源性膀胱患者进行间歇性导尿4周，结果显示神经源性膀胱功能恢复效果显著有效率达到93.3%。然而，有文献研究报道[6]，间歇导尿术可增加尿路感染的风险。间歇导尿技术使膀胱规律性充盈与排空，接近生理状态，规律排出膀胱内残余尿液，并使膀胱间歇性扩张，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能[7～8]，对刚刚拔除留置尿管后开始实施间歇性导尿初期的患者，由护士采用无菌技术实施间歇性导尿，然后指导家属实施清洁间歇性导尿。通常在急性期过后，立即开始间歇性导尿，在适宜的时间进行尿流动力学检查，逐步调整排尿方式。

盆底肌肉锻炼和手法导尿，都可加强肌肉的功能，提高排尿反射神经的敏感性[9]。尤其对尿意缺失者，增加水量摄入可使尿量增加引起反射性排尿，恢复其自主排尿功能。手法排尿避免了反复插尿管损伤尿路黏膜，减少了尿路感染的机会。电刺激疗法主要是用低频脉冲电流刺激肌肉使其收缩，使其传导通路恢复的方法，用于治疗神经源性膀胱已经取得不错的疗效[10]。盆底肌肉电刺激近年来不断发展，已经成为神经源性膀胱的重要治疗方法之一。在做治疗时，需要指导患者如何有效的收缩肌肉，取得患者的积极配合，通过增强盆底肌肉的力量，可以重新激发神经元传导通路，结合患者的生物反馈治疗可以让肌肉被动收缩，达到较好的疗效[11]。膀胱敏感区叩击训练，即在耻骨上连续叩击可以明显改善逼尿肌功能，取得较好疗效。另外，触摸大腿内侧、牵拉阴茎、或用手刺激肛门等方法也可刺激膀胱反射[12,13]。

神经源性膀胱患者大多生活质量低，长期卧床或者需要轮椅外出，随身携带的尿袋常散发出尿味，从而导致患者自卑或者受到歧视等。大部分患者转入康复治疗阶段时，当得知康复训练较长时，就表现得非常焦虑、对生活失去信心等[14]。因此，当我们护理患者时，需要与患者建立良好的医护关系，取得患者的信任并给患者充分的生活信心，和患者建立良好的友谊，鼓励其积极面对生活，疏导患者的绝望心理，在治疗中充分调动其信心和积极性，充分发挥患者的代偿功能，提高患者的生活能力及锻炼能力。

总之，神经源性膀胱是治疗的一个难题，不管何种治疗方法都必须以重建膀胱功能为目标，在康复中必须充分认识到其重要性。康复和重建是一个长期的工程，其发展是一个动态的过程，必须全面评估，采取适当的治疗和康复护理方法，才能让患者恢复到最理想的状态，延长生命，提高生活质量。

1.刘丹.脊髓损伤病人膀胱功能的康复护理[J].内蒙古中医药,2012,19:171-173

2.史忠岚,张玲玲.脊髓损伤后神经源性膀胱的康复护理[J].实用医药杂志,2012,11:1026-1027.

3.Moore KN,Burt J,Voaklander DC.Intermittent catheterization in the rehabilitation setting:A comparison of clean and sterile technique[J].Clinical rehabilitation,2006,20(6): 461-468.

4.姜丽丽,李丹,宋静.脊髓损伤神经源膀胱患者的综合康复护理[J].中国药物经济学，2014:376-377.

5.葛贝贝.间歇性导尿在脊髓损伤后神经源性膀胱的临床康复护理应用[J].中国实用医药,2012,34:194-195.

6.Menon EB,Tan ES.Urinary tract infection in acute spinal cord injury[J].Singapore Med J，1992，33:359-361.

7.周波,张威,李璇.综合康复护理在脊髓损伤后神经源性膀胱患者的应用[J].中国康复,2014,02:133-134.

8.黄爱华.神经源性膀胱患者尿路康复护理进展[J].护理管理杂志,2011,05:332-333.

9.吴文娜,欧志梅,邱桂花.膀胱管理方案在脊髓损伤后神经源性膀胱康复护理中的应用[J].护理实践与研究, 2014,04:150-151.

10.冯小军,吴建贤.脊髓损伤后神经源性膀胱康复治疗进展[J].中国现代医生,2013,26:19-21.

11.廖利民.神经源性膀胱的治疗现状和进展[J].中国康复医学杂志,2011,03:201-205

12.梁莉丹,刘一苇.脊髓损伤患者的护理[J].现代中西医结合杂志,2008,06:910-911.

13.王红星.脊髓损伤患者神经源性膀胱的保守治疗[J].国外医学(物理医学与康复学分册),2002,01:26-31.

14.马英峰,丁岚.脊髓损伤致神经源性膀胱的康复护理[J].护理实践与研究,2012,11:52-53.

（2014-11-20收稿）

作者投稿系统http∶//xb.lzmc.edu.cn/

Rehabilitation of neurogenic bladder function after spinal cord injury

Long Liangchun
Department of Rehabilitation,the Affiliated Hospital of Luzhou medical college

Objective:Testudytheroleofrehabilitationnursinginneurogenicbladderfunction reconstruction.Methods:Integrated neurogenic bladder function training method was applied in 30 patients with bladder dysfunction,average frequency of urination，maximum amount of urination，residual urine volume、average bladder capacity，number of white blood cells in urine and bacterium count of clean urine culture were recorded to evaluate the effect.Results:Average frequency of urination significantly decreased,maximum amount of urination increased，residual urine volume reduced,average bladder capacity decreased,number of white blood cells in urine and bacterium count decreased after bladder function training（P＜0.05).Conclusion: Comprehensive exercise can markedly improve bladder function in neurogenic bladder function.

Nerve source urinary bladder;Urinary bladder function exercise;Spinal cord injury; rehabilitation nursing

R473.3

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.02.023

龙良春（1986-），女，护师，本科，E-mail：308714252@qq.com