外科手术临时起搏器临床应用策略分析

魏大成,王松,梁丽,李洪,李金怡,董欣(成都市龙泉驿区第一人民医院心内科,四川成都6000；成都市龙泉驿区航天医院心内科，四川成都6000)

外科手术临时起搏器临床应用策略分析

魏大成1,王松2,梁丽2,李洪1,李金怡1,董欣1(1成都市龙泉驿区第一人民医院心内科,四川成都610100；2成都市龙泉驿区航天医院心内科，四川成都610100)

临时起搏；策略；外科手术

外科疾患合并心律失常在临床常见，有些心律失常可能导致猝死的风险，为了保证手术的顺利进行，临时起搏器目前常应用于临床为外科手术保驾护航。怎样应用好临时起搏器，更好的保证手术的安全，同时减少并发症的发生，临床医生可能较少考虑此类问题，个人在临时起搏器的运用策略方面略有些体会，望对临床医生有一定提示。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选自2004年至2013年在我院及龙泉航天医院外科住院手术患者，临时起搏电极植入入选标准:外科疾病合并病态窦房结综合征；间歇性二度Ⅱ型以上房室传导阻滞；双束支阻滞；完全性左束支阻滞；对择期手术因心律失常导致黒朦及晕厥患者应尽量永久起搏器植入后行外科手术，除非是危重急诊患者才入选。符合上述标准的病例共86例，其中男性48例，女性38例，年龄57.5岁（35～78岁）。手术种类包括肝胆术、胰腺脾脏手术、腹股沟疝修补术及泌尿系手术等，其中18例运用了腹腔镜手术。术前心电图：病态窦房结综合征35例，完全性左束支阻滞17例，二度Ⅱ型房室传导阻滞8例,高度房室传导阻滞17例，双束支阻滞9例。

1.2 临时起搏器应用策略与方法

所有入选患者术前均查心电图、24 h动态心电图，心脏彩超，对心功能及心律失常进行分析和评价。临时起搏电极植入时机：择期手术于外科术前1 h植入，急诊危重患者选择床旁漂浮起搏导管植入，电极是否到位由起搏心电图判断：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的QRS主波向上说明电极位于右心室流出道，如Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的QRS主波向下说明电极位于右心室心尖部。入路选择锁骨下静脉或股静脉。调试起搏器阈值在1 mv即可，以保证良好的起搏，电极和右室壁有一定张力，避免脱位，但张力不宜过大，尽量避免电极进入冠状窦内暴力操作导致穿孔。连接好起搏脉冲发生器。对于既往有黒朦、晕厥患者起搏心率50次/分,10 V起搏保护，对于心律相对稳定患者可以关闭起搏脉冲发生器，术中出现停跳时立即打开起搏脉冲发生器，可以在6～7 s内以VVI模式70次/分、5 V起搏，该方法尤其适用于术中决定使用电刀患者。推入手术室外科麻醉前要再次检测起搏情况，目的是及早发现电极脱位的可能。临时起搏器放在观察者身边，利于及时调整和起搏，术中密切观察心率情况，并观察穿刺伤口。术后心电监护观察1～3 h，心率平稳无起搏器依赖患者即可撤出临时起搏电极，压迫穿刺处，平卧6 h即可。起搏依赖患者应术后植入永久起搏器。

2 结果

经锁骨下静脉临时起搏植入电极35例，股静脉51例；术中因严重休克死亡1例；起搏器关闭的病例25例；出现心脏停搏2例，立即打开临时起搏器起搏成功；3例术中心率慢，血压低，开启起搏器提高心率后血压回升，起搏器开启后停用电刀。术中起搏保护60例，起搏及感知功能良好，床旁漂浮导管植入5例均成功。术后出现起搏器依赖2例，转为植入永久起搏器。无局部出血病例，无静脉血栓形成、无心包填塞，无尿储留及电极脱位发生，无明显腰痛发生。

3 讨论

临时起搏器对外科手术的保护作用不容置疑，本研究发现起搏器的适应症选择非常重要，适应症的类型直接影响临时起搏器的运用策略，和内科临时起搏器适应症有少许区别，由于麻醉，尤其腹部手术对胃肠的翻动均可明显影响患者的血压和心率，可能诱发或加重心律失常的发生，所以为了手术安全选择临时起搏器适应症要适当放宽，即使无黒朦及晕厥表现，有以下心电图表现者均应植入临时起搏电极：二度Ⅱ型房室传导阻滞；窦性停搏或窦房阻滞超过3 s，尤其出现逸搏心律患者；高度房室传导阻滞；清醒时心率低于45次/min，阿托品实验不能有效提升心率患者，完全性左束支阻滞患者部分合并双束支阻滞，如果没有进行电生理检查，应尽量植入临时起搏电极保护。起搏频率要根据血压情况决定，对于血压偏低患者，起搏频率适当提高。冠心病不是临时起搏器的适应症[1]，如果患者有明显的心绞痛，时间允许应先做冠状动脉造影或冠脉CT评价冠心病危险程度，因为冠心病容易诱发室速室颤，临时起搏器不能对快速心律失常起作用。

本组25例患者术中没有打开起搏脉冲发生器，术中心脏停跳2例，起搏器安全起搏，术中关闭起搏脉冲发生器并没有增加手术的风险。此策略为植入临时起搏器患者也可运用电灼、电刀提供了可能。由于电灼、电刀等设备对起搏器的正常工作产生干扰，影响起搏器的感知和起搏功能，有诱发术中心律失常的风险[2]，如果动态心电图提示不是高危患者可以在术中关闭起搏脉冲发生器，术中出现停搏时立即打开起搏器，可以在6～7 s之内安全起搏，完全能保证患者的安全，同时手术的操作不受任何影响，为此外科手术麻醉前应再次检测起搏器的起搏功能，以保证能安全起搏。腹腔镜及超声刀的运用对临时起搏器影响较小[3]，植入临时起搏器者可以正常运用超声刀。对有黑朦晕厥患者、心电图提示心脏停跳高危患者应在术中起搏保护。

该组病例均在外科术前1 h植入临时起搏电极，术后1～3 h撤出电极，整个过程患者无特殊不适，并发症很少。如果术前1 d植入，或者术后延迟撤出电极，患者卧床时间延长，尿储留、血栓、电极脱位、腰痛、患者耐受性差等并发症明显增加。临时起搏器植入花费时间不足半小时[4]，术前1 d植入完全能满足外科手术需要。术后没有起搏器依赖即可撤出电极。

本组临时起搏电极床旁植入5例均获成功，适用于急诊危重不宜搬动的患者，在积极稳定病情的同时应用漂浮导管床旁植入，可以为抢救赢得时间，心电图引导下行床旁临时起搏器安置术是一种安全、有效的方法，急诊床旁电极植入，尽量选择锁骨下静脉，成功率高[5]。

综上所述，在外科手术中合理运用临时起搏器可以最大限度的保证手术安全，同时多数情况下不影响手术的顺利进行，有效的减少了手术并发症的发生。

1.马发鈺.临时起搏器在外科手术中应用的临床研究[J].四川医学，2009,10,1613-1614.

2.曾辉.张京娟.非心脏手术前安装心脏临时起搏器指征的探讨[J].中国微创外科杂志，2008,5,416-418.

3.李全福.马惠敏.心脏起搏器植入患者腹腔镜手术超声刀临床运用的研究[J].腹腔镜外科杂志，2003,8(2):111-113.

4.田野.416例起搏心电图引导下床旁临时起搏器安置术[J].中国循环杂志，2011,10,377.

5.郭颖强，吴维，陈学彬，等.急诊PCI围手术期行临时起搏器置入的路径选择[J].陕西医学杂志，2014,10(43): 1374-1376.

（2014-12-16收稿）

作者投稿系统http∶//xb.lzmc.edu.cn/

R541.7

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.02.025

魏大成（1967-），男，副主任医师，E-mail：156824036@qq.com