残余胆囊结石15例诊治分析

裴志强　(仙桃市第一人民医院外科，湖北 仙桃 433000)

残余胆囊结石15例诊治分析

裴志强(仙桃市第一人民医院外科，湖北 仙桃 433000)

[摘要]目的：探讨胆囊切除术后残余胆囊结石的原因、诊治及预防。方法：回顾性分析医院收治的残余胆囊合并结石15例患者的临床资料。结果：15例术前获得正确的临床诊断，均行残余胆囊手术切除，术后恢复良好。结论：根据临床表现和影像学检查，残余胆囊结石能获得正确的诊断，再次手术是治愈疾病的有效手段。

[关键词]胆囊切除术；残余胆囊；胆囊结石

近年来由于人民生活水平的不断提高，进食高胆固醇食物增多的缘故，我国胆囊结石、胆囊炎的发病率逐年增高，已成为十分常见的疾病。胆囊切除术作为一种有效的治疗方法被广泛采用。残余胆囊结石是胆囊切除术常见的并发症之一，残余胆囊是指胆囊切除术时胆囊颈部或壶腹部残留，或胆囊管残留过长超过1cm而形成的小胆囊。2008年1月至2013年1月我院共救治胆囊切除术后残余胆囊结石患者15例，现分析报道如下。

1临床资料

本组15例中，男9例，女6例。年龄25 ~76岁，平均53岁。初次手术行经典胆囊切除术8例。其中小切口胆囊切除术 3例，腹腔镜胆囊切除术 4例；急诊、亚急诊手术11例，择期手术4例。患者术后不同时间(1个月至4年)发生右上腹部疼痛症状，轻者表现为上腹隐痛不适，厌油腻、腹胀、消化不良，重者为上腹部阵发性绞痛及右肩背部放射痛，同时伴恶心、呕吐，与进食油腻食物有关。少数患者伴发热、黄疸。本组患者根据病史、临床表现和肝胆B超、MRCP检查，提示为“疑似残余胆囊结石”，均行剖腹探查。15例中12例证实为胆囊管残留过长；5例胆囊管与胆总管并行，其中2例开口于胆总管后壁，1例开口于胆总管左侧壁；3例证实为壶腹部残留，均行残余胆囊切除术。再次手术时间距首次手术最短半年，最长6年。所有病例手术后症状消失，随访半年到5年，结果良好。

2讨论

胆囊切除术后残余胆囊结石系指胆囊切除术后因胆囊颈管残留过长所形成的“小胆囊”并发结石[1]，由于病变未能根除，导致术后症状依旧。发生的原因可能有:①因胆囊炎症反复发作，胆囊与周围组织严重粘连，麻醉不满意或患者肥胖等， 致使术中胆囊三角难以充分显露，造成胆囊管残留过长。②胆囊管解剖变异，胆囊管过长或与胆总管并行，开口于胆总管后壁、左侧壁等，有合并症时使情况更加复杂也是造成残余胆囊的主要原因。③急性胆囊炎(特别是亚急性期)行急诊手术中，由于胆囊三角充血水肿，对胆囊三角的辨认难度增大，未彻底探查胆囊残端致结石遗留，或对胆囊残端黏膜未认真处理。④术者经验不足或盲目自信，未行规范的胆囊切除术，或行LC时过分强调微创，解剖不清时不及时中转开腹，造成术后残留胆囊。行LC残余胆囊并发症发生率高达2.8%[2]。胆囊切除术后发生残留胆囊结石的临床诊断并不困难，当患者在胆囊切除术后症状依旧或缓解后再度发作右上腹或上腹部绞痛，右肩背部放射痛，甚至出现发热、黄疸时，应考虑是否有残余胆囊结石，而不应仅仅以胆囊切除术后综合征来解释。应做进一步检查，包括B超、CT、MRCP等，B超因其无创、方便、廉价的优点为首选方法，本组有13例经B超确诊，而MRCP对残余胆囊结石有较高的诊断价值，可完整显示肝内外胆道解剖和残余胆囊情况，为手术提供重要的影像学参考。残余胆囊结石可使患者术前症状反复发作，亦可继发胆管结石引起胆管炎，甚至癌变，因此一经确诊应尽早再次手术。然而，术者的丰富经验，良好的麻醉和手术野暴露，耐心细致地解剖是手术成功的关键。近年来随着腹腔镜手术的成熟，有学者在腹腔镜下完成残余胆囊切除术[3]，但考虑到腹腔及局部粘连，本组病例全部采用开腹手术[4]。我们体会：良好的显露，耐心细致的操作，必要时切开胆囊腔，探明胆囊管走向后解剖分离，能有效避免副损伤。

由于再次手术对患者的损伤较大，因此首次手术避免结石残留及再发是避免患者再次手术的关键。具体措施如下：①重视胆囊切除术。掌握胆道解剖和变异，在切断、结扎胆囊管时应距胆总管 0.3~0.5cm。术中应考虑到胆囊管残留结石的可能，用手指触摸胆囊管内是否有结石残留。行腹腔镜胆囊切除时亦可用血管钳仔细钳夹胆囊管，检查是否有结石残留。②选择适当的手术时机。急性胆囊炎时，胆囊切除应尽量在72h之内进行，否则应待炎症控制后3~4周再择期手术。③根据病情合理选择手术方式。经典胆囊切除术可以胜任各种复杂情况的胆囊切除，如胆囊三角解剖不清，应及时扩大手术切口或中转开腹手术，不能盲目追求微创。④胆囊大部分切除时应彻底剔除胆囊黏膜，残腔大时可考虑用大网膜填塞。

[参考文献]

[1]黄志强，黄晓强.肝胆胰外科聚焦[M].北京：人民军医出版社，2005：216～315.

[2] 杨华，曾昭君，陆秀泽，等.24例残余胆囊结石的诊治体会[J].重庆医学，2012,9(25)：2644.

[3] 张宇罡，张岫兰，叶辉，等.腹腔镜胆囊切除术后胆囊管残余结石 5例报告[J].中国微创外科杂志，2011，11(4)：365～366.

[4] 蔡海，周苏君，郭志源.肝胆切除术后残余病变的诊断和再次手术治疗[J].肝胆外科杂志，2010，18(5)：362～364.

[编辑]何勇

[中图分类号]R575.621

[文献标志码]A

[文章编号]1673-1409(2015)30-0026-02