支气管激发试验对咳嗽变异性哮喘的诊断价值

刘 喆，徐 丹，韩玉英，许迎辉

咳嗽变异性哮喘是以慢性咳嗽为主要甚至唯一表现的一种特殊类型哮喘，因缺乏典型的喘息症状，临床上容易误诊、误治或漏诊，也是慢性咳嗽最常见的病因之一[1]。 患者长期忍受咳嗽的痛苦，并且反复就诊，既增加了患者的经济负担，又浪费医疗资源。 因此，咳嗽变异性哮喘的早期诊断至关重要。气道高反应性是哮喘的主要生理变化，支气管激发试验是检测气道高反应性的主要方法，为了探讨支气管激发试验在诊断咳嗽变异性哮喘中的应用价值，本研究通过支气管激发试验，对286 例慢性咳嗽患者进行了鉴别诊断，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 以2014 年1 月～2014 年12 月在我院就诊的286 例慢性咳嗽患者为研究对象， 其中男性162 例，女性124 例，年龄14～78（45.3±21.2）岁。纳入标准：（1）长期慢性咳嗽为唯一症状，且持续8 w以上；（2）胸部体检和X 线检查无明显异常；（3）能耐受支气管激发试验。 排除标准：（1）近8 w 内有呼吸道感染史；（2）已明确慢性咳嗽病因；（3）吸烟者；（4）伴有其他呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化、肺结核等；（5）伴有严重心脑血管疾病；（6）有支气管激发试验禁忌证。

1.2 支气管激发试验 支气管激发试验所用药物为乙酰甲胆碱（上海迈瑞尔化学技术有限公司），用前 以 生 理 盐 水 配 成 以 下 浓 度 的 溶 液，0.03、0.06、0.125、0.25、0.50、1.00、2.00、4.00、8.00、16.00 mg/ml，于4 ℃保存。实验前停用茶碱类、β2 受体激动药、抗胆碱能药物及吸入糖皮质激素12 h，停用口服糖皮质激素、抗组胺药48 h，检查前患者休息15 min。 检查时，患者取坐位，采用HI-101 型肺功能仪（德国耶格）进行肺功能检测，检测患者用力肺活量（FVC）、第1 秒用力呼气容积（FEV1），作为基础值。 然后先雾化吸入生理盐水， 以自然频率潮气呼吸2 min 后停止，其后30、60 s 各检测1 次FEV1，然后按照乙酰甲胆碱浓度梯度，从0.03 mg/ml 开始，依次雾化吸入不同浓度乙酰甲胆碱溶液，每次吸入后30、60 s各检测1 次FEV1，取2 次检测中的高值，相邻2 个剂量开始吸入时间间隔为5 min， 直至FEV1 下降值≥20%基础值或者吸入最高浓度16 mg/ml 为止。如果FEV1 下降值≥20%为激发试验阳性， 至吸入最高浓度后仍不能使FEV1 下降值≥20%为激发试验阴性。

2 结果

本组286 例支气管激发试验前肺功能检测均未见明显异常，FEV1/FVC 均≥70%， 均成功完成支气管激发试验。 其中支气管激发试验阳性138 例（48.3%），阴性148 例（51.7%）。 激发试验阳性患者中，经临床治疗反应及进一步检查确诊咳嗽变异性哮喘132 例（95.7%），男性80 例，女性52 例，年龄18～72(42.1±18.6)岁。 经正规抗哮喘治疗后，症状均明显缓解。 6 例（4.3%）支气管激发试验阳性但并非咳嗽变异性哮喘中，4 例为感染后咳嗽，2 例为慢性支气管炎引起的咳嗽。

3 讨论

慢性咳嗽是指以咳嗽为主要或唯一表现， 并且胸部体检和X 线检查无明显异常，经抗生素或镇咳治疗无明显疗效的咳嗽，持续时间≥8 w。 慢性咳嗽的主要病因包括嗜酸粒细胞性支气管炎、鼻炎/鼻窦炎、咳嗽变异型哮喘、变应性咳嗽、胃食管反流性咳嗽等[2-4]。 咳嗽变异性哮喘是慢性咳嗽的重要病因之一，缺乏典型的喘息症状，临床上容易误诊、病情延误，致典型哮喘发生[5]。 咳嗽变异性哮喘的发病机制包括气道慢性炎症、气道高反应性、变应原致敏和气道重构等。咳嗽变异性哮喘的诊断标准为： 慢性咳嗽(超过8 w)，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；支气管激发试验阳性，或最大呼气峰流速日间变异率＞20%或支气管舒张试验阳性；支气管扩张剂治疗有效。早期诊断及治疗可以预防其发展为典型哮喘[6-7]。

支气管激发试验系用某种刺激， 使支气管平滑肌收缩，再用肺功能做指标，判定支气管狭窄的程度，从而用于测定气道高反应性(AHR)。 根据激发剂的不同，常用的可分为药物试验、运动试验、蒸馏水或高渗盐水激发试验、 特异性支气管激发试验等。本研究支气管激发试验应用的是乙酰甲胆碱，该药是神经介质乙酰胆碱的合成衍生物，能与支气管平滑肌上的胆碱能受体结合，刺激平滑肌收缩。 支气管激发试验对咳嗽变异性哮喘的诊断意义重大[8-10]。本研究发现，在286 例慢性咳嗽患者中，支气管激发试验阳性者达48.3%， 最终确诊咳嗽变异性哮喘132 例。可见对慢性咳嗽患者进行支气管激发试验，有助于咳嗽变异性哮喘的早期诊断。

目前支气管激发试验已广泛应用于检测具有呼吸道症状患者的气道高反应性[11]。本研究成功对286例慢性咳嗽患者进行了支气管激发试验， 我们体会如下：首先，应把握支气管激发试验的适应证和禁忌证，对有禁忌证患者，如FEV1＜70%基础值、近期有心肌梗死或脑血管意外、未经控制的高血压、中动脉瘤、2 w 内有上呼吸道感染、妊娠等，暂不宜行支气管激发试验。 其次，支气管激发试验相对比较繁琐，需要患者充分配合才能完成。 因此，事先应向患者讲明支气管激发试验的操作流程，取得患者充分配合。

本组有6 例出现支气管激发试验阳性， 但经过临床治疗及进一步检查最终确定并非咳嗽变异性哮喘[12]。提示对支气管激发试验阳性的患者，应进行诊断性治疗，结合对治疗的反应，方可做出准确诊断。

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