近端胃切除术治疗断流术后再次上消化道出血的疗效观察

马树胜，张绍华，董圣杰

(1.沧州市东光县医院外科，河北 沧州 061600;2.沧州市人民医院普外一科，河北 沧州 061000)

近端胃切除术治疗断流术后再次上消化道出血的疗效观察

马树胜1，张绍华1，董圣杰2

(1.沧州市东光县医院外科，河北 沧州 061600;2.沧州市人民医院普外一科，河北 沧州 061000)

目的：分析近端胃切除术治疗断流术后再次上消化道出血的临床特点及并发症的防治。方法：收集行脾切除加贲门周围血管离断术治疗后再次出血的患者32例，所有患者均采用Phemister术切除近端胃，分析该术式的特点及疗效。结果：止血率100%，术中、术后近期无一例患者死亡。术后易并发吻合口出血、吻合口瘘、肝功能不良、胸腔积液、腹水、反流性食管炎等。结论：行Phemister术切除近端胃治疗断流术后再出血能获得较好的止血效果，但应加强术后并发症的预防和处理。

近端胃切除术；断流术；上消化道出血

上消化道出血是门静脉高压症常见并发症之一，其主要由门脉高压导致食管胃底曲张静脉破裂出血而引起。目前国外治疗方法主要包括药物保守治疗、内镜治疗及介入治疗，而对终末期肝病患者可考虑肝移植术[1]。国内对于药物保守治疗、内镜治疗、介入治疗都有研究[2]，但多在非手术治疗基础上行断流术或分流术[3-4]。不过断流术不能消除门静脉高压症，使得术后再出血率仍较高。对再次出血如何治疗仍是广大临床工作者关注的问题。针对再出血患者，大多数学者认为积极行药物治疗或介入治疗，当这些方法无效或止血反复发作时，则需急诊或择期行再次断流术、分流术或断流术联合分流术等手术治疗。本研究采用近端胃切除术(Phemister术)治疗32例断流术后再次出血的患者，观察该术式对断流术后再次出血的疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2010年1月至2014年5月在沧州市东光县医院外科行脾切除加贲门周围血管离断术治疗后再次出血的患者为观察对象，共32例。再次出血表现为呕血或便血。患者中：男23例，女9例；年龄20～63岁，平均43.5±5.7岁；肝硬变门静脉高压症30例，门静脉海绵变性门静脉高压症2 例；Child-Pugh 分级为A级者7例，B级者20例，C级者5例。所有患者均价血清学、病理学及影像学检查诊断为门静脉高压症，再次出血与第1次手术时间间隔10～93个月，平均51.1±3.7个月。32例行脾切除加贲门周围血管离断术治疗的患者中，有23例在行首次手术前伴脾功能亢进史。16例经胃镜检查诊断为食管胃底静脉曲张破裂出血，8例首次手术前间断黑便，胃镜检查见中度、重度食管胃底静脉曲张，8例由于病情危急未行相关检查。

1.2 围手术期相关情况

1.2.1 术前情况 32例再次出血的患者中，3例间断黑便，给予药物止血、内镜下食管静脉套扎术及胃底组织胶注入治疗后未见好转，择期手术；4例再发上消化道出血，出血量300～350 mL，经内科治疗后择期手术；余下25例再发上消化道出血量达800～2 500 mL，其中21例经药物(注射用血凝酶、凝血酶原复合物、维生素K口服或鼻饲等)止血、输血、抑酸及降低门静脉压等对症治疗，暂时控制出血，择期手术，4例内科治疗无效后行急诊手术。

1.2.2 手术情况 32例再出血患者均行Phemister术切除近端胃。操作步骤：气管插管全麻成功后，在左侧肋缘下行一长约25 cm的斜切口，剥离左上腹腹膜粘连，离断胃小弯及胃大弯至贲门的再通曲张静脉，再次离断食管旁曲张静脉至贲门上约5 cm处，并在贲门上约3～4 cm 处钳夹食管，钳夹下方离断食管，用切割闭合器切除胃中上1/3近端胃，再用合适的管型吻合器将胃后壁与食管下端吻合重建消化道，将胃管上端送抵吻合口下方。患者术中出血500～1 000 mL；术中输血浆250～500 mL，压积红细胞800～1 200 mL。手术均顺利完成。术中胃镜检查8例，其中2例发现明显静脉曲张，行内镜下食管静脉套扎术，6例未发现静脉曲张。

2 结 果

2.1 一般情况 本组32例上消化道再出血患者行Phemister术后至住院期间观察有无呕血、便血情况，所有患者均获得较佳的止血效果，止血(无呕血、便血表现)率100%，手术时间2.5～4.5 h，术中、术后近期(1个月)无一例患者死亡。术后吻合口出血3例(均为肝硬变门静脉高压症)，给予药物止血、输血、抗炎等对症治疗后止血；吻合口瘘2例(术前均为肝硬变门静脉高压症)，给予抗炎、肠外营养等治疗后好转；肝功能不良5例(术前为肝硬变门静脉高压症4例，门静脉海绵变性门静脉高压症1例)，胸腔积液15例(术前均为肝硬变门静脉高压症)，腹水超3 000 mL 4例(术前为肝硬变门静脉高压症3例，门静脉海绵变性门静脉高压症1例)，反流性食管炎16例(术前为肝硬变门静脉高压症14例，门静脉海绵变性门静脉高压症2例)，均对症治疗后好转。术后无一例吻合口狭窄发生。

2.2 随访情况 本组患者均获得随访，随访5～35个月，所有患者术后每隔2～3个月行胃镜检查1次，17例发现反流性食管炎，5例发现有曲张静脉并行内镜下食管静脉套扎术治疗。3例患者(术前均为肝硬变门静脉高压症)由于肝功能衰竭病分别在术后24个月、27个月和30个月时死亡；1例术后15个月时发生食管曲张静脉破裂大出血死亡；2例分别于术后17、21个月时发现肝占位性病变行肝叶切除术(1例肝腺瘤样增生，1例肝脂肪瘤，均经超声检查确诊，均为术前肝硬变门静脉高压症者)，均未发生转移和复发。

3 讨 论

3.1 断流术后再出血原因分析 (1)本组有3例患者漏扎异位高位食管支，这是因异位高位食管支所处部位深、隐蔽，且走行多异常，易致术中漏扎。所以，一旦漏扎，断流术后由于门静脉高压持续存在使血流集中于异位高位食管支，增加了术后再出血可能性[5]。因此认为，断流不彻底是导致术后再出血首要原因。(2)门静脉高压可直接引起胃黏膜下血管变性改变及胃黏膜萎缩而诱发出血。本组32例再出血患者中，有14例(43.75%)存在门静脉高压性胃黏膜病变，其中3例于首次手术前胃镜确诊，11例本次手术前胃镜确诊。彻底断流术会加重胃黏膜缺血，引起胃壁血流灌注降低，影响组织代谢，导致黏膜坏死而使胃黏膜广泛糜烂、充血、渗血；门静脉高压使H+逆向弥散增多，降低了基础电位差，致使胃黏膜屏障破坏增多[6]。门静脉高压性胃黏膜病变所致的出血通常量较少，大多可经内科治疗止血，但常反复发作。(3)术后断流术后均存在不同程度的食管胃底静脉曲张。动物实验表明，断流术后侧支循环的建立是再出血的重要原因。这是由于断流术后，肝硬变进一步恶化和首次手术时胃壁及食管下段广泛剥离而在术后形成腹腔粘连，使得门奇静脉侧支循环再次重建，从而使贲门周围及食管胃底黏膜下的血管曲张，增加出血风险。(4)由于脾切除，患者机体血液处于高凝状态，导致脾静脉、门静脉易形成血栓，进一步增加门脉压，使新生侧支血管曲张程度增加和胃黏膜血管性改变而增加出血可能；门静脉血栓机化再通后可形成门静脉海绵变性[7]。

3.2 Phemister术适应证 (1)Phemister术创伤较大，因此患者年龄宜<60岁；(2)无明显黄疸和腹水者；(3)肝功能Child-Pugh分级为A级或B级；(4)断流术后再出血经内科治疗24 h出血难以控制者，或出血虽已控制但短期反复发作且出血量增多或发作间隔时间缩短者[8]。本组患者的诊治过程表明，Phemister术对经胃镜证实门静脉高压引起的黏膜下血管扩张成团、胃黏膜病变出血的患者能获得较好的效果。

3.3 术后并发症的防治 与其他术式(Hassab术、Sugiura术及分流术等)相比，Phemister术创伤较大，因此并发症发生率也较高，包括术中操作损伤周围脏器、手术创面广泛渗血、反流性食管炎、吻合口狭窄、吻合口出血、吻合口瘘、大量腹水、腹腔感染、肝功能不良及门静脉血栓等，因此，重视并发症的防治对提高疗效有着重要意义。术中仔细分离，结扎曲张血管、使用吻合器后间断缝合止血、保持引流管通畅，术后持续胃肠减压超过5 d、止血、抗炎、护胃护肝、抑酸、肠外营养等对症治疗，能有效减少并发症的发生风险。(1)吻合口出血。本组32例再出血患者行Phemister术后有3例出现吻合口出血，经胃管负压引流，出血量分别为420 mL、490 mL、580 mL，判断为吻合口小血管出血。给予凝血酶止血、输血、盐酸奥曲肽泵入、肠外营养等对症治疗止血。(2)吻合口瘘。本组有2例术后发生吻合口瘘，在胃管拔出后，腹腔引流液含少量胃液，判断为吻合口瘘，行CT 检查见左上腹部胃周有少量积液，在超声定位穿刺引流，护胃、肠外营养等对症治疗后好转出院。(3)肝功能不良。断流术后肝功能易受肝硬变、再次出血及手术创伤等影响而发生肝功能不良，严重者可出现肝功能衰竭。(4)反应性胸腔积液。大多数门脉高压患者伴有肝功能不全，使肝组织对蛋白质合成减少，加之手术刺激膈肌，易致胸腔积液发生。本组有15例术后并发胸腔积液，均在超声引导下穿刺引流、加强营养支持等对症治疗后好转。(5)反流性食管炎。行Phemister术切除近端胃的同时支配胃的迷走神经也被切断，造成胃顺应性减低和排空紊乱等，最终引起胃液反流入食管。故应建议患者术后少食多餐，同时应用抑酸剂、胃黏膜保护剂等治疗，一般能缓解。

3.4 Phemister术的优越性 Phemister术式具有以下优点：(1)切除了门静脉高压性胃病和食管静脉曲张的好发部位。临床实践表明，门静脉高压性胃病的好发部位在胃底；自贲门开始至上方的帘状血管区与蛇形扩张的食管静脉间是出血好发区域(约在贲门上方4 cm处)。(2)Phemister术后可较好暴露并切断冠状静脉主干及其异常分支，切除了食管静脉曲张破裂出血的解剖基础，减少了胃酸的分泌，提高了断流术的疗效。(3)食管-胃吻合处愈合后形成的环形瘢痕，阻断了胃部血流流入食管，从而避免了食管静脉曲张的再次发生，降低术后吻合口瘘、吻合口出血的发生率。(4)Phemister术式未行门静脉血分流术，增加了术后肝动脉血流量，维持门静脉压在较高的水平，增加肝组织血液供应，促进肝细胞的再生。本组患者随访期间无一例发生复发。

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马树胜，mshsh2077@163.com

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http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150508.1106.004.html

2014-08-06)