脑室穿刺治疗高血压丘脑出血破入脑室的观察

林宝利，吴文昌，何一军，吴雪松

(玉林市第一人民医院神经外科，广西 玉林 537000)

脑室穿刺治疗高血压丘脑出血破入脑室的观察

林宝利，吴文昌，何一军，吴雪松

(玉林市第一人民医院神经外科，广西 玉林 537000)

目的：探讨用简单的脑室穿刺外引流方法治疗高血压丘脑出血破入脑室患者的临床技巧及疗效。方法：对30例高血压丘脑出血并破入脑室患者，根据头颅CT影像资料，采用软质硅胶引流管穿刺侧脑室前角和(或)三脑室，术中抽吸部分血肿，术后经引流管注入尿激酶溶解脑室内血肿。结果：侧脑室穿刺成功率为97.67%，三脑室穿刺成功率76.47%；血肿完全消失、脑室系统恢复通畅的时间为1～4 d。结论：对高血压丘脑出血破入脑室的患者，应用侧脑室穿刺外引流术，特别是结合三脑室穿刺，可快速降低颅内压，缓解病情，术后辅以尿激酶溶解室间孔、三脑室、四脑室内血肿，可较快促使脑脊液循环复通，减轻血肿对丘脑、下丘脑的机械性及化学性破坏，改善预后，是简单、有效、并发症少的抢救性治疗手段。

侧脑室穿刺；丘脑出血；脑室

高血压丘脑出血在高血压脑出血疾病中所占的比例约10%～15%[1]，是高血压脑出血中致残致死率较高的一种，一直是高血压脑出血的治疗难点。虽然采用脑室穿刺外引流治疗该疾病的报告已较多，但如何规范、准确地进行侧脑室穿刺，特别是三脑室穿刺，以及术后如何正确应用药物溶解血肿和管理引流装置，尚缺少综合性的报告。我院神经外科较早开展脑室穿刺外引流术治疗丘脑出血并破入脑室患者，现通过对2011年4月至2013年6月间收治的30例患者的临床治疗经过进行分析，全面总结并阐述我科对这一传统方法的理解，以期更好地指导临床工作。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 30例丘脑出血并破入脑室患者，术前或术后CTA检查未发现动脉瘤或动静脉畸形，术前检查无凝血功能障碍及血液性疾病。其中：男17例，女13例；年龄39～80岁，平均59.5岁；20例有明确高血压病史；术前格拉斯哥评分：13～14分8例，9～12分9例，3～8分13例；颅脑CT提示脑室出血的Graeb评分[2]：8～10分17例，11～12分13例；发病至手术时间：最短35 min，最长2 d；超早期(≤7 h)24例，急性期(>7～24 h)5例，早期(>24～48 h)1例；29例为一侧丘脑出血，1例为双侧丘脑同时出血。

1.2 头颅CT扫描结果 全部病例均经 CT平扫明确出血位于丘脑，其中13例破入一侧脑室，10例破入一侧侧脑室及第三脑室，5例破入双侧侧脑室及第三、第四脑室，2例为丘脑出血扩展至内囊并破入一侧侧脑室及第三脑室。脑内血肿量>20 mL者2例，出血量各约30 mL、20 mL，扩展到内囊；>10～15 mL者13例，5～10 mL者15例。

1.3 手术方法 (1)均选择气管插管全身麻醉。(2)行单(或双)侧侧脑室前角穿刺或行一侧侧脑室前角穿刺加第三脑室穿刺，具体方法：1)侧脑穿刺。鼻根中心为起点，沿正中线向上10 cm，中线旁开2.5 cm为穿刺中心点，引流管对准双侧外耳孔假想连线，平行矢状面，进深约5 cm；2)第三脑室穿刺。鼻根上10 cm，中线旁开2.5 cm为穿刺中心点，引流管对准对侧外耳孔，进深约7 cm。3)引流管刺中脑室后一般会先有血性脑脊液涌出，继而有带暗黑色碎血块的脑脊液流出，此时先夹闭引流管，经皮下并贴骨膜表面潜行约2 cm后于切口后方戳孔引出，固定；缓慢释放脑脊液约20 mL，血肿侧可应用5 mL注射器轻轻抽吸部分血肿，以达到减压目的；最后于引流管尾端接带有三通阀的一次性脑室外引流装置。本组2例丘脑内出血量>20 mL患者，同时应用简易立体定向方法行血肿穿刺外引流[3]。(3)术后尿激酶应用方法：术后复查头颅CT，确认引流管位置及脑室内血肿量情况，然后经引流管注入尿激酶2～10万U(溶于5 mL生理盐水)，尿激酶具体用量根据血肿量及溶解效果进行调整，关闭2～4 h，1～2次/d，根据引流量及患者病情变化情况，每1～2 d复查头颅CT ，直至CT提示血肿完全引流。

2 结 果

2.1 破入脑室情况与拔管时间 本组13例患者行双侧侧脑室穿刺，17例患者行一侧侧脑室穿刺加第三脑室穿刺，共行侧脑室穿刺43侧，三脑室穿刺17侧。术后复查CT提示引流管均位于侧脑室前角中央者20侧，位于侧脑室前角内1/3者13侧，位于侧脑室前角外1/3者10侧；进入脑室内引流管长度<1 cm者5侧，1～2 cm者35侧，>2 cm者3侧；拟穿刺侧脑室却误入第三脑室1侧，准确率为97.67%(42/43)，拟穿刺第三脑室却仅穿中侧脑室4侧，准确率为76.47%(13/17)。同时行丘脑血肿立体定向穿刺者2例。术中抽吸脑室内血肿约5～10 mL。以脑脊液CT值<40 Hu为脑室内血肿清除标准[4]，血肿完全消失，脑室系统恢复通畅的时间为1～4 d，多数集中在2～3 d；术后拔管时间为3～12 d，其中11例患者第3天拔管，7例患者第5天拔管(其中1例拔管后第3天死亡)，8例患者第7天拔管，2例患者第8天拔管，1例患者第12天拔管，1例患者未拔管(术后第10天死亡)。无术后出血继续增多者，因穿刺引起硬膜外血肿者1例，因穿刺引起脑内通道少量出血者2例。

2.2 采用日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)分级法[4]对患者术后功能恢复情况进行评价 出院时ADLⅠ级2例(6.67%) ，ADLⅡ级6例(20.00%)，ADLⅢ级13例(43.33%)，ADLⅣ级6例(20.00%)，ADLⅤ级1例(3.33%)，死亡2例(6.67%)。

3 讨 论

丘脑出血通常指的是背侧丘脑的出血，其具有以下一些显著特点：(1)位置深，处于大脑中心，如果开颅清除，损伤巨大，如果穿刺血肿则较难命中血肿中心；(2)实质内出血量相对较小，一般<20 mL，多数在10～15 mL；(3)常破入三脑室、侧脑室体部，阻碍脑积液循环，造成梗阻性脑积水；(4)出血常导致丘脑长时间水肿，向中线移位，挤压三脑室及室间孔，导致梗阻性脑积水；(5)出血后果严重，可引起意识障碍、偏瘫、肢体麻木、眼球上视困难等临床症状，严重者可出现生命体征紊乱、尿崩、消化道出血等威胁生命的并发症。

3.1 手术主要目的 (1)解除急性梗阻性脑积水，为后续抢救生命创造条件；(2)为术后应用尿激酶溶解并引流脑室血肿建立通道；(3)预防后期可能出现的出血后脑积水，作为脑室-腹腔分流前的暂时替代方案。

3.2 手术适应对象 患者无凝血功能障碍，无呼吸循环衰竭，以下情况即应急诊手术：(1)血肿位于患侧脑室，应用脑室径(V)与双顶径(BP)比值方法[6]判断，提示轻度以上脑积水，伴或不伴第三脑室堵塞者；(2)双侧侧脑室部分或完全铸形，第三脑室完全堵塞，四脑室部分或完全堵塞者；(3)侧脑室无血肿或仅有少量出血，第三脑室或第四脑室完全铸形堵塞者。

3.3 手术的经验教训 对于侧脑室前角穿刺，本组采用钻孔穿刺法。有人采用局麻下锥颅穿刺，此法对能良好配合手术、仅需行一侧脑室前角穿刺的患者适合，对于丘脑出血的患者不建议采用，因为丘脑出血患者往往存在不同程度意识障碍，很难配合手术。另外，锥颅穿刺法因钻孔小，如一次穿刺不成功，无法调整引流管方向，需再次或多次更换方向锥颅。对于第三脑室穿刺，目前尚无标准方法，万金中等[7]采用术前CT定位，立体定向仪引导穿刺，但操作较烦琐，术前准备时间长，不利于急诊手术应用。蓝瑞芳[8]在侧脑室穿刺方法基础上，通过调整穿刺方向的方法进行穿刺，亦获得预想效果。本组采用后者。在引流管选择方面，在穿刺侧脑室时可选择管腔相对较大的圆钝头软硅胶引流管(一般选择F12或F14脑室穿刺引流管)，侧孔不宜过多及过大，一般在管头1 cm长度范围内开3个侧孔，均匀分布于管周，孔直径2～3 mm即可，穿刺第三脑室则应选择相对较小的引流管，可选F8引流管。

3.3.1 关于穿刺点的定位问题 目前侧脑室穿刺点的定位方法较多，无统一标准，有人根据冠状缝前2 cm，旁开2.5 cm；有人根据发际内2 cm，中线旁开2.5 cm。但因为冠状缝在体表一般难以直接触及，需通过双侧翼点连线间接确定，存在误差可能，而发际的个体差异更为明显，不能作为通用的参考标志。鼻根部解剖标志固定，是外鼻与额相连的最狭窄部，变异小，通过直接触摸可确定，误差一般在0.5 cm范围内，因此笔者认为：以鼻根为参照点，沿中线向上10 cm，中线旁开2.5 cm的定位法较为准确。

3.3.2 关于穿刺深度的问题 本组统计发现，引流管在突破脑室壁瞬间即停止进管者，术后CT提示引流管进入脑室的长度一般<1 cm，而引流管突破脑室壁后再进深约1 cm者，术后CT提示引流管进入脑室的长度1～2 cm，而引流管突破脑室壁后再进深超过2 cm者，管头将接触或进入脑干。因此较为理想的进管深度是引流管突破脑室壁后再进深约1 cm，但有时引流管进入脑室时无明显突破感，此时需通过有无脑脊液流出进行判断，如果进管深度达6 cm(以硬膜为参照，而非头皮表面)后既无突破感，又无脑脊液流出，应考虑穿刺方向偏差或引流管堵塞可能，应停止进管，切不可盲目继续深入试探。本组误入三脑室1例原因为脑室受压移位，进管方向未相应调整。进管过深(达中脑前缘)1例，可能是引流管皮下潜行引出体外时引流管在弹性作用下继续前进而未被发觉引起。引起硬膜外血肿1例考虑原因为硬脑膜切开范围不足，致使引流管与硬脑膜摩擦力大，在管前进时带动硬膜导致硬膜剥离引起。2例管道内少量出血与引流管穿破脑内小血管或反复穿刺有关。因此，在穿刺过程中如遇到突然增大的阻力时，不应继续用力推动引流管以突破阻力，因为此时可能引流管正好顶在血管上，应将管略退回，稍调整方向避开血管后再继续穿刺，或轻轻旋动引流管使之从血管壁上滑过。

3.3.3 如何确定引流管位于脑室内 对此我们有如下体会：(1)引流管在进入侧脑室瞬间有突破感，此时再进约1 cm，退出导蕊见有脑脊液或伴黑色血凝块的脑脊液涌出，可确认。(2)通过抬高及放低引流管管口的简单方法可大致判断引流管位于侧脑室还是三脑室：如引流管位于侧脑室，则当抬高引流管时，脑脊液液柱迅速下降，放低后脑脊液不断涌出，而三脑室因为空间小，脑积液量少，引流管贴壁，当抬高引流管时脑脊液液柱迅速下降，在放低引流管后无脑脊液流出或仅有少量流出后即无继续流出。某些情况下即便引流管准确位于脑室内，亦可能无脑脊液，主要原因可能是脑室被血肿占据，脑脊液量少，此时如应用5 mL注射器抽吸有黑色凝血块，而无脑组织，可确定；有时为脑室被血肿挤压缩小或移位，此时如进管方向及深度足够，引流管内有液柱且搏动良好，亦可确定。

3.3.4 术中抽吸血肿问题 因手术的主要目的是引流积水，缓解颅内压力，脑室内积血可于术后通过尿激酶溶解引出，所以术中是否抽吸血肿应综合考虑以下情况：(1)出血时间。如发病时间<6 h，出血尚未稳定[3]，出血点未闭合，此时需要血肿的反向作用力压迫出血点止血，不能盲目追求术中清除血肿，在确认引流管穿刺成功后即应夹闭引流管，暂不抽吸血肿，术后抬高引流管后再开放引流积水；(2)侧脑室仅部分铸形，不影响脑脊液分泌，可不予抽吸；(3)因三脑室体积小，引流管贴壁概率大，抽吸血肿有损伤脑室壁结构甚至引起出血可能，建议不予抽吸；(4)如血肿在侧脑室内完全铸形，可考虑抽吸部分血肿以减压并为脑脊液循环获得空间，但并不要求完全抽吸，因一侧侧脑室体积约35 mL，抽吸量约10～15 mL即可，建议应用5 mL注射器低负压抽吸，边抽吸血肿边观察血肿性状，如遇阻力时则立即停止，然后注入等量生理盐水，再尝试抽吸，如遇黑色凝血块混杂脑组织则应终止抽吸。总之，抽吸血肿并非术中必须步骤，除非暴力操作，否则不会引起出血，本组无一出现因术中抽吸血肿引起的脑室继发出血者。

3.3.5 术后引流管口高度 以既能最大程度引流被尿激酶液化的血肿，又不致负压过大而引起过度引流，甚至引起脑室壁损伤出血为目标。需强调的是低位引流并非持续性，而是指在血肿侧脑室内引流管在注入尿激酶4 h后开放，为利于液化后血肿引流，可行先低位引流，常在5～10 cm范围内，位置过低虽可增加虹吸负压力量，利于黏稠血肿液引出，但引起脑室壁血管撕破出血的可能性也增加，持续约2 h后应抬高至高位引流点，长时间低位引流可使脑脊液过度引流，不利于血肿稀释，因而不利于引流。

3.3.6 术后一般处理 (1)及时复查头颅CT ，根据CT表现，经引流管注尿激酶。(2)予止血药物2～3 d，注意复查凝血功能。(3)严格控制血压平稳，血压控制于140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右。(4)加强护理，务必加强拍背吸痰，对术后评分<5分，有肺部感染者，应早期气管切开；对5～8分者应延长气管插管保留时间；对评分8分以上，痰少，无明显感染者，可拔气管插管，但需加强护理。(5)预防消化道出血，予较强的H+泵抑制剂，术后第2天予进食，保护胃黏膜及保证营养，昏迷者应胃管鼻饲饮食。(6)预防脑血管痉挛，注意监测电解质、血糖及糖皮质激素水平。(7)手术能引流脑室内血肿，但不能解决丘脑实质内血肿及水肿，术后仍需脱水治疗，以减轻水肿引起的脑室阻塞，甘露醇辅以利尿剂依然是目前脱水降颅压、减轻水肿的主要药物，但长时间应用对肾功能可能造成损害，而且易引起电解质紊乱，人血白蛋白在减轻脑水作用方面效果确切，如有条件应考虑应用。丘脑实质内的出血可留待其自然吸收，但如果出血量较大，突破进入基底节区，可考虑行血肿穿刺或开颅血肿清除术。

3.3.7 拔管指征及拔管时间 术后拔管时间主要取决于脑室系统再通时间及血肿引流情况，长时间留管是否会导致感染概率的增加，目前尚无有力证据。拔管的指征主要有：(1) CT提示室间孔部位、三脑室及四脑室内无高密度影；(2)如CT提示室间孔附近、三脑室或四脑室内尚有部分高密度影，但夹闭引流管24 h 后复查头颅CT脑室无扩大且患者无颅内高压症状。血肿单纯破入脑室者，血肿清除快，术后拔管时间相对较早，而出血造成三脑室铸形，特别是如果四脑室梗阻，拔管时间相对要长，这可能与第三、第四脑室体积相对较小，出血后其内脑脊液流动性差，经引流管注入尿激酶与血肿较难充分混合有关。争取尽快溶解脑室系统内血肿，应用脱水剂减轻脑水肿，解除机械梗阻是获取早期拔管的重要因素。

丘脑出血并非均需手术治疗，但如果血肿破入脑室，引起急性梗阻性脑积水，颅内压急促升高，应急诊穿刺脑室引流，使患者度过急性高颅压危险期，获得生存机会。

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[8]蓝瑞芳.丘脑出血继发肾上腺皮质功能减退12例分析[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13(4)：63-63.

The Clinical Observation of Puncturing Ventricles in Treatment of Hypertensive Thalamic Hemorrhage that Ruptured into Ventricles

LIN Baoli，WU Wenchang，HE Yijun，WU Xuesong

(Department of Neurosurgery，Yulin No.1 People's Hospital，Guangxi Yulin 537000,China)

Objective:To investigate the technique and effect of ventricle puncture(including double paraceles,single paracele and diacele puncture)in the treatment of patients with hypertensive thalamic hemorrhage that ruptured into ventricles.Methods:30 patients with hypertensive thalamic hemorrhage that ruptured into ventricles,were punctured in double paraceles or single paracele and diacele with soft drainage tubes,depended on their CT image data,and then,were injected urokinase into paracele or diacele by the tubes after oprations.Results:Paraceles puncture success rate was 97.67%,diacele puncture success rate was 76.47%in the 30 cases.Hematomas in Ventricles were evacuated almost completely，the time of the ventricular system recovery was 1～4 days,and the drainage tubes were removed 3～7 days later.Conclusion:For patiets with hypertensive thalamic hemorrhage that ruptured into ventricles,the application of ventricles puncture can help to reduce the intracranial pressure quickly,make the disease remission;injecting urokinase into ventricles for dissolving the hematoma help to increase ventricular system recovery speed and reduce the mechanical and chemical destructiveness from the hematoma,improve the prognosis.The opration is simple,effective,with fewer complications in the emergency treatment of hypertensive thalamic hemorrhage that ruptured into ventricles.

paracele puncture;thalamic hemorrhage;ventricle

吴雪松，tiger5047@sina.com.cn

R743.2 <[文献标志码]A class="emphasis_bold">[文献标志码]A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.011[文献标志码]A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.011

A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.011

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150721.1717.038.html

2014-04-02)