分级护理制度的实施现状与发展趋势

王显柏，李 锐

(成都市第三人民医院，四川 成都 610031)

分级护理制度的实施现状与发展趋势

王显柏，李 锐

(成都市第三人民医院，四川 成都 610031)

分级护理制度是医疗核心之一，在护理工作中起着非常重要的作用。该制度对每个级别的护理内容都作了规定，明确了分级护理制定标准，规范了各级护理工作内涵，强调了落实患者安全措施，提出了患者健康教育要求等。该制度是各级医院为患者提供相应级别护理的标准，也是护理人员为患者实施护理的重要依据，是指导和规范临床护理人员为患者提供相应的临床护理服务的指南。本文对护理分级的方式进行探讨，为提高护理工作的标准化程度提供参考依据。

分级护理；医疗制度；进展

分级护理制度是医疗核心之一，在护理工作中起着非常重要的作用。该制度对每个级别的护理内容都作了明确的规定，明确了分级护理制定标准，规范了各级护理工作内涵，强调了落实患者安全措施，提出了患者健康教育要求等。该制度是各级医院为患者提供相应级别护理的标准，也是护理人员为患者实施护理的重要依据，是指导和规范临床护理人员为患者提供相应的临床护理服务的指南。本文通过查阅文献，学习国内外分级护理的发展，结合《护理分级》行业标准具体实施过程中存在的一些问题，对护理分级的方式进行探讨，为提高护理工作的标准化程度提供参考依据。

1 国外分级护理发展

1.1 美国 美国实施的分级护理，是将护理程序运用到护士排班和护士每班工作中。护理部根据患者病情轻重分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级，并将每项护理操作所需的时间输入电脑，经过计算得出每班所需护士人数并安排到科室[1]，保证了分级护理工作的合理安排与高效实施。

1.2 日本 日本实施的分级护理，是根据患者的病情严重程度将其分为A度、B度、C度，同时根据患者的生活自由度分为1级、2级、3级、4级。这两个方面可组合为12个类别，分别为：A1～A4，B1～B4，C1～C4[2]，护理人员可视具体情况确定护理级别。

1.3 英国 英国没有将护理明确分级，医生根据病情定位危重、病重或一般3种类型，护士非常细致地做好护理评估、制定护理措施、健康教育，真正满足患者各方面的需求。

2 我国分级护理的发展

我国分级护理制度创立于1954年，当时分为轻、中、重3级护理。实施这一制度后，患者安全和护理质量得到提高。1982年卫生部下发了卫医字第10号《医院工作制度》，其中在护理工作制度中明确规定，患者入院后，医生应根据病情确定护理级别[1]。但在实施过程中发现仅单纯以病情作为确定护理级别划分的依据不够充分，也不全面，没有考虑患者的自理程度，不能完全满足患者在住院过程中对护理的实际需求。

2009年卫生部颁布了《综合医院分级护理指导原则(试行)》，明确由医护人员根据患者病情和生活自理能力确定患者不同级别(特级、一级、二级、三级)护理，即确定患者的护理级别，既要考虑患者病情，还要考虑患者的生活自理能力，补充了将生活自理能力作为判断患者护理级别的依据之一，完善了护理级别判断依据。但在分级护理指导原则中，没有提出患者生活自理能力(不需依赖、轻度依赖、中度依赖、重度依赖)评定的方法和使用的评定标准。

2010年卫生部颁发了《住院患者基础护理服务项目(试行)》，明确了各级(特级护理、一级护理、二级护理、三级护理)基础护理的服务项目和技术要求，将一级护理基础护理服务项目分为A类(患者生活不能自理)、B类(患者生活部分自理)，二级护理的基础护理服务项目分为A类(患者生活部分自理)、B类(患者生活完全自理)。由于A类、B类仍然缺乏划分患者自理能力的标准，在执行时效果不佳，需要补充和制定确定患者自理能力的技术标准。 在此情况下，国家卫生和计划生育委员会批准成立护理标准专业委员会，负责组织制(修)订护理标准专业框架体系，相关管理、服务行为、技术及评价的规范和标准。

2013年卫计委颁发了《护理分级》行业标准，并在2014年5月实施。该标准是在卫生行政规定或法律法规下的支撑性技术规定，为护士在临床工作中实施护理提供了一个很好的指南。规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求，重点补充了自理能力分级的技术依据，明确规定了患者自理能力的评估依据及标准。护理分级重点规定的是，患者需要提供护理服务的等级标准，而分级护理重点规定了临床护士要根据患者的护理级别，为患者提供相应的护理。护理分级是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和(或)自理能力进行评定而确定的护理级别。以特定的时间界定了“住院患者”不包括门诊、急症急救及留观、门诊血透等患者。临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。“动态调整”应实施于患者住院期间，前提是必须结合患者病情和(或)自理能力综合考虑，体现“动态”，无时间、频率的限定，病情和(或)自理能力的任何一项变化需重新评估并及时调整护理级别。护理分级方法分为确定病情等级、确定自理能力、最后确定患者的护理分级(特级护理、一级护理、二级护理、三级护理)。采用Barthel指数评定量表评分，将自理能力分为重度依赖(总分≤40分，全部需要他人照顾)、中度依赖(总分41～60分，大部分需他人照顾)、轻度依赖(总分61～99分，少部分需他人照顾)和无需依赖(总分100分)4个等级。最后确定患者护理分级，将病情和自理能力共同作为判断患者护理级别的依据，使分级护理在临床上更具有可操作性。综上所述，我国目前在对患者护理级别分类的行业标准中，需要在借鉴国际标准的基础上，结合我国实际，进一步探讨护理分级决策主体的方式，细化护理级别的分类等。

3 分级护理实施中存在的问题

3.1 护理级别决策主体缺乏医护合作 《综合医院分级护理指导原则(试行)》规定，护理级别的决策者是医护人员，即医师可以，护士也可以，但在具体实施中，目前，除北京协和医院外，我国大部分医院的护理级别由医生决定，下达护理级别医嘱，护士根据医嘱执行相应级别的护理[3]。护士常常在对患者进行自理能力评估及患者变化时进行动态评估评分后，未及时告知医生，医护缺乏配合。罗彩凤[4]调查显示，80.1%的护士表示目前在临床实际工作中仍然是医生单独决定护理级别，50.4%的情况下医生在下达护理级别时从不与责任护士商量，表明医生在决策护理级别时与护士缺乏沟通交流。另一方面，如果由护士单方面决策护理级别，由于护理专业的相对局限性，存在护理人员对患者病情判断不全面、不充分甚至不正确的弊端，对病情的判断不如医生，医生对护士决策护理分级的能力表示质疑[5]。医疗与护理是相辅相成、密不可分的两门学科，因此，医生或护士单方面决策分级护理存在诸多弊端。

3.2 医护人员对护理级别存在认知差异 分级护理级别的界定，应从患者病情的严重程度和患者生活自理能力的等级两个方面考虑，需要二者兼顾。由于医护人员对患者关注的重点不同、对护理分级标准理解不同，常出现医护间对护理级别的界定认识不一致，医生常根据患者病情、潜在风险性确定护理级别，对患者的生活自理能力考虑较少，如心内科有的患者生活能够自理，日常生活能力量表评分无需依赖，但有潜在危险性，医生常开高一级护理级别，对一些长期卧床且生活不能自理的瘫痪患者，巴塞尔指数(Barthel index，BI)评分重度依赖，医嘱二级或三级护理级别，造成部分患者实际需求与护理标准不一致。而护士在实际执行过程中则是以患者的自主活动能力和当时的病情为主，分级护理措施实施不能到位，给护理工作及患者带来了一些负面影响。

3.3 医嘱护理级别与患者所需护理级别不符 《护理分级》行业标准现已实施1年，在实际工作中有的医院是把Barthel指数列入护理病历，有的是在患者入院评估表中加上了Barthel指数评估表，在患者入院时做了一次Barthel指数评估，没有进行动态评估，且没有将患者Barthel指数评分结果告诉医生，没有做好医护间的沟通协调，医生也未对Barthel指数评分引起重视，存在部分患者护理级别与患者实际需求不符。如呼吸道大量咯血患者，经对症治疗后，临床体征及实验室检查均无活动性出血时，病情稳定，未及时调低护理级别；乳房肿瘤择期手术患者入院时护理级别二级或三级，手术后护理级别未进行更改，造成护理过度或不足。如何改变医嘱护理级别与患者所需护理级别不符？医生必须重视并了解“护理分级”标准的具体情况、过渡期间做好医护间的沟通协调，护理人员应及时做好对患者的自理能力评估及患者变化时的动态评估并主动与医生做好沟通。胡成文等[6]研究结果显示，生活不能自理的79例A级患者中有24.1%(19/79)是医嘱二级护理或三级护理，导致护理级别规定的要求与患者实际护理需求存在着较大的差距。护士为患者提供的护理难以满足部分患者的实际需求。

4 分级护理制度的发展趋势

4.1 针对分级护理决策主体现状的研究 分级护理决策主体究竟是医生或护士单独决策护理级别好，还是医护合作决策护理级别更能客观、准确反映患者整体情况，这一问题已引起护理管理人员的高度重视。王旭梅等[7]运用层次分析法确定了分级护理的最佳决策主体，论证了护士下达分级护理的可行性。张译文等[8]建议现阶段护理分级的决策主体由医生、护士共同承担，医生根据病情开具病情级别，护士根据自理能力开具自理能力级别，随着护士自身能力的提高逐步过渡到决策主体由医生、护士共同参与型向护士独立决策型的转变。

4.2 针对细化分级护理标准的研究 卫生部2010年印发《住院患者基础护理服务项目(试行)》《基础护理服务工作规范》《常用临床护理技术服务规范》，将基础护理服务项目按照特级护理、一级护理(A类、B类)、二级护理(A类、B类)、三级护理划分，其服务项目包括晨间护理、晚间护理、对非禁食患者协助进食/水等8个方面，根据不同的护理级别，将《基础护理服务项目》与BI评分、护理级别相结合，融入到分级护理中。武仁华等[9]在《住院患者基础护理服务项目》(试行)的基础上引入三级生活护理级别，用生活护理级别指导患者的基础护理，弥补了护理级别中对患者生活自理能力的忽视。李小燕[10]在儿科住院患者医嘱护理级别的基础上，细化患者的生活护理等级标准，将生活护理等级与医嘱护理级别相结合，探讨细化分级护理的方法。实施对患者有针对性的不同护理，为患者提供符合疾病及个体需求的不同护理服务全过程，离不开对患者疾病、诊疗及个体变化过程的适时客观评估。如对重要脏器切除术危重患者，护理更多关注的是患者生命体征的变化，有效循环建立、输入液体的速度是否满足医生的要求、出入量的观察、各种管道的护理、有效引流及引流的色、质、量、感染的预防等；而一个大面积烧伤的危重患者，护理更多针对性提供的是及时的情绪抚慰，水、电解质平衡的监测，选择与确保营养供给的途径，及时的疼痛评估与处置，早期感染的预防等。两者间在为患者提供护理时，侧重点是不同的，存在病情观察、诊疗协助、功能训练、饮食指导、专科护理及生活照护等不同的护理要求。

4.3 针对使用Barthel指数量表评定细则的探讨 在护理分级标准中提出，用测量日常生活活动能力评定(activities of daily living，ADL)的Barthel指数得分，确定自理能力等级，但在实施过程中如何将BI评分与病情严重程度相结合来确定护理级别存在困惑，需要我们结合临床实际学习理解BI指数量表评定细则项目，避免机械地使用BI指数评估表：当患者处于抢救、病重、病危或病情不稳随时可发生变化时，包括中大手术后1～3 d内的患者因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活动时，处于此疾病程度阶段的患者自理能力评估的过程客观上可以忽略。可以直接显示自理能力等级。病情危重处于“急救治疗及监护的患者”，仅病情一项可确定为特级护理；对部分年龄较轻的患者、思维正常、行动自如等择期手术或手术无明显活动功能影响的即将出院患者，可以忽略自理能力评估的过程并可直接显示自理能力等级；当患者病情趋于稳定仍需观察时，级别调整需要谨慎，应客观评估患者的自理能力；对病情稳定的特殊群体，患者的自理能力是患者护理分级的重要依据，患阿尔茨海默病生命指征均平稳但无正常意识及行为能力，瘫痪在床，仅自理能力一项可确定为一级护理。

4.4 针对分级护理决策护士资质和分级护理培训体系的探讨 目前我国大多数医院还未试行由护士决策护理级别，关于其培训领域的研究较少，尚无科学的、规范的分级护理培训[11]。医院对医护人员进行分级护理制度和护理分级标准的培训，有的是护士长利用医护人员晨交班时间组织学习。韩世范等[12]运用德尔菲法确定了分级护理决策护士的资质评定及培训大纲，被访谈者一致认为制定护理级别的护理人员均需要接受系统的培训与考核。决策护士应具有主管护师职称资格、护理本科学历且有5年临床工作经验或是护理硕士学历且有3年的临床工作经验。

纵观国内外分级护理现状，分级护理的发展需要借鉴先进的分级护理管理模式，结合我国临床实践经验，规范实施分级护理。护理分级标准的颁布是对护理专业的发展与促进，是护理专业发展的重要技术基础。在实施过程中进一步细化和规范分级护理决策主体的决策权限，使分级护理决策更具可操作性，不断学习、掌握、运用BI的评分方法，根据BI的评分和病情等级，制定护理级别，实施对患者有针对性的护理，实施对患者异病同护、同病异护的有计划、有针对性护理，以满足患者的真正护理需求，体现护士的价值和专业性，对护理分级标准进行不断的探索和修改，并可探索“护理分级”信息化管理 。

[1]郭燕红.分级护理标准制定的背景和意义[J].中国护理管理，2012，12(11)：5-6.

[2]何华英，尹世玉，王玫，等.不同护理级别及自理能力老年患者基础护理服务需求与满足状况调查[J].护理学杂志，2012，27(5)：21-22.

[3]韩世范，樊建楠.北京协和医院分级护理制度考察报告[J].全科护理，2012，10(8)：673-674.

[4]罗彩凤，吕妃，张敏.护士对现行分级护理制度构成主体的评价[J].中国实用护理杂志，2014，30(24)：11-13.

[5]韩世范，王旭梅.护士参与分级护理决策的深度访谈[J].全科护理，2008，6(8)：719-720.

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[11]韩世范，张倩，程金莲，等.分级护理决策护士的资质评定和培训提纲制订的研究[J].护理研究，2010，24(25)：2257-2263.

[12]张倩，韩世范，程金莲，等.应用特尔菲法制订分级护理决策护士培训提纲的研究[J].全科护理，2010，8(19)：1693-1695.

李锐，1764598525@qq.com

R47 <[文献标志码]A class="emphasis_bold">[文献标志码]A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.029[文献标志码]A

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http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150721.1717.026.html

2015-04-07)