PICC应用及并发症处理进展

曾 丽，温贤秀，杨濡溪

(四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072)

PICC应用及并发症处理进展

曾 丽，温贤秀，杨濡溪

(四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072)

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)作为经外周置入的中心静脉通路，避免了刺激性药物对血管的损伤，减少了患者反复穿刺的痛苦，目前在临床广泛应用。因PICC是一种创伤性操作，应用过程中由于多种原因会发生导管相关的并发症。现对PICC应用进展及并发症处理进行综述。

PICC；并发症；处理

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)是经上肢的贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉(新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等)穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管[1]。PICC在国外于20世纪70 年代应用于临床，1997年第1根中心静脉导管引进中国[2]。中心静脉导管因其留置时间长、能够安全地输注刺激性药物、缩短患者的住院时间，为患者提供了一条无痛、安全、有效的静脉通路，并避免了高渗液及化疗药物外渗引起的静脉炎及组织坏死，提高了工作效率及质量，近几年广泛应用于各医院[3]。

1 PICC临床应用

1.1 PICC适应证 (1)长期输液或外周穿刺血管困难；(2)输注刺激性强的药物者，如pH值大于9或小于5的药物，渗透压高于600 mOsm/L的药物；(3)输注腐蚀性药物；(4)早生儿(极低体质量儿)；(5)家庭病床患者；(6)特殊疾病患者，如艾滋病患者。

1.2 PICC禁忌证

1.2.1 相对禁忌证[1](1)接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体；(2)锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧；(3)安装起搏器侧不宜进行同侧置管；(4)放疗部位不宜进行置管。

1.2.2 绝对禁忌证 有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管[1]。

1.3 PICC应用价值 (1)减少了患者反复穿刺的痛苦和不适，避免了长期输液和输注刺激强的药物对患者血管的损伤；(2)满足了患者治疗需要，减少了因输液带来的不良反应，提高了患者生活质量；(3)经外周置管，操作简单，穿刺风险小；(4)减少了长期输液患者使用外周导管针带来的经济负担；(5)减少了护理工作量，可以让护士更好服务于患者；(6)由护士操作，体现了护理的专业性，为护士的专业化发展提供展示平台。

2 PICC操作

2.1 PICC血管选择 成人在排除禁忌证的前提下首选贵要静脉，其管径粗，解剖结构直，静脉瓣较少，当手臂与躯干垂直时，为最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。其次选肘正中静脉或肱静脉。肘正中静脉上行进入贵要静脉或头静脉。肱静脉常有肱动脉和肘正中神经伴行，穿刺时易伤及，盲穿时尤应注意。2011版INS指南：只有在超声引导下操作才建议选择肱静脉穿刺[4]。最后选头静脉，其管径前粗后细，位置表浅，在锁骨下方汇入腋静脉，进入腋静脉处有较大角度，易致送管困难、静脉炎等并发症。新生儿可选下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等。

2.2 PICC置管方法 最初PICC置管方式为传统盲穿，穿刺针为14～18G，要求血管可视或可触及，使用受限。改良赛丁格技术(modified Seldinger technique，MST)置管法解决了外周静脉条件差，或静脉因药物治疗而导致的静脉破坏、肥胖、水肿时，传统盲穿插管鞘无法通过静脉的问题，提高了PICC穿刺成功率。有报道，MST技术可使置管成功率从78%提高到84%[5]。1997年，美国华盛顿中心危重护理小组护士Claudette Boudreaus完成了首例超声引导下的PICC穿刺，提高了PICC置管成功率。目前，超声引导和赛丁格技术置管成为各医院专业护士PICC置入的“金标准”[2]。临床研究数据显示，应用B超引导下改良塞丁格技术进行PICC置管的成功率在96%以上[6]。

2.3 PICC置管部位 传统PICC盲穿选择肘下或肘正中，超声引导置管选择肘上处静脉。

3 PICC并发症及处理

由于PICC是一种侵入性操作，在临床使用的过程中，为患者减轻痛苦的同时，也伴随着穿刺点渗血、导管异位、静脉炎、静脉血栓、导管相关感染、堵管、脱管、拔管困难等一系列的并发症和护理不良事件的发生，增加患者痛苦和家庭经济负担，严重者危及生命安全。张京慧等[7]学者经研究认为，规范化的培训和管理可以减少PICC置管相关并发症的发生。

3.1 穿刺点出血 穿刺后24 h内有少量出血是正常现象，如果出血量大，不能被敷料吸收，可视为异常，应通知医生协助处理。

3.2 导管异位 理想的PICC导管头端位置在上腔静脉下1/3处，导管尖端位置不在上腔静脉称为“导管异位”。 PICC导管异位的发生率是5.47%～12.5%。异位常见位置，发生率由高到低是：颈内静脉、腋静脉、右心房。Leroyer等[8]研究发现造成该症状的主要原因是患者体位不当、血管变异或者当经头静脉穿刺时及有纵隔肿块等因素。盛莉等[9]认为，分析导管异位原因，从患者心理准备及教育、导管材质的选择及操作者的综合评估能力及操作技巧等方面采取预防措施，可减少PICC异位率。

3.3 静脉炎 静脉炎症是PICC 置管后多发的并发症，主要是因为在中心导管的置入过程或者是置入后中心导管在血管中来回移动，对血管造成损伤和(或)刺激静脉瓣，导致5-羟色胺、组胺等炎性介质的释放，从而引发局部炎症反应[10]。Sharp等[11]提出，多次反复穿刺、导管尖端不在中心静脉、剧烈运动等也是引起静脉炎的重要因素。静脉炎发生后，要根据静脉炎标准判断属于几级并评估属于哪一类静脉炎，根据不同的静脉炎采取不同的处理措施，如湿热敷、局部涂药膏、使用功能敷贴等方法。毛莎等[12]研究发现，置管前正确评估置管部位、合理选择置管时机、合理选择导管规格、规范操作、置管后加强观察和健康宣教等综合性的护理干预能明显降低置管后静脉炎的发生。汤艳平[13]也提出：对护理人员进行充分的培训和管理后，使其熟练掌握静脉炎的发生危险因素，对PICC 置管采取具有针对性的护理干预措施，能够有效降低静脉炎的发生概率。

3.4 静脉血栓 PICC相关性血栓是指PICC导管外壁或血管内壁血凝块的形成，作为血管内异物，会直接引起血管内膜损伤，从而诱发血栓形成[14]。有报道，70%的PICC相关性血栓发生于置管后第1周，30%发生于置管后第2周，平均发生时间为置管后第15天。初次PICC置管发生静脉血栓的概率为23.3%，多次PICC置管的发生率则为38%。头静脉置管发生血栓的概率是贵要静脉的4倍，右侧发生率明显低于左侧。而置管前详尽的评估、减少血管内膜的损伤、正确的封管方法、药物预防和健康宣教，可有效预防导管血栓的发生[15]。

3.5 导管相关性感染 在PICC置管期间,置管局部发生的感染、全身感染及潜在感染以及有临床症状的感染均属PICC导管相关性感染[16]。王玉[17]研究发现，患者年龄大、留置时间长、糖尿病史、应用激素、穿刺≥2次及操作人员经验<50次，均为发生导管相关感染的独立危险因素。仇春琴[18]报道，导管相关感染是PICC穿刺术后严重的并发症。美国疾病控制中心的数据显示发生导管相关血流感染(catheter related blood stream infection，CRBSI)后死亡率达12%～25%。她提出系统性的护理干预、提高护理人员的技术水平和责任心是减少CRBSI的最积极因素。章敏飞等[19]采取严格的手卫生、最佳的穿刺部位、葡萄糖氯己定消毒皮肤、最大无菌屏障等一系列集束干预策略，有效降低了导管感染率。

3.6 堵管 导致PICC堵管与患者自身血管因素、输注药物性质及护理不当有关[20]。对血凝性堵管采用5 000 U/mL尿激酶溶栓，总再通率为75%，恢复再通时间为15.0±20.8 min，且明确与尿激酶有关的并发症发生概率很低。

3.7 脱管 脱管是指主要由于导管固定不牢固、肢体过度活动和外力牵拉等原因所致。有报道，正确固定导管、穿刺时尽量避开肘窝首选贵要静脉穿刺、更换敷料时自下而上去除敷料、透明敷料固定导管等集束干预策略预防能有效降低PICC导管脱管率[21]。

3.8 拔管困难 这一现象的主要原因是导管置入时间过长和静脉壁黏附，情绪变化如害怕、紧张所致的血管痉挛，静脉炎、静脉血栓形成、感染、导管部位软组织肿胀等。拔管遇到阻力时应立即停止，不可强行拔管，否则易引起导管断裂[22]。血管痉挛导致的拔管困难可先稍等再拔。对静脉部位进行15～20 min的热敷有利于导管的拔除。如果反复拔管还有阻力，则应先将导管固定好，12～24 h后再尝试拔管。

3.9 导管破裂 因导管接触锐器或肘下置管时患者反复弯曲肘部所致。选择肘上置管、加强健康宣教可降低导管破裂发生率。

4 小 结

PICC置管的应用可为患者提供一条无痛性治疗途径，减轻反复静脉穿刺带来的痛苦，保证输液安全，提高患者的生活质量，但应注重导管维护，防止各种并发症发生。在PICC置管前护士必须充分评估患者的病情，置管后按规范进行导管维护，重视对患者的导管相关知识宣教；加强对PICC置管后的观察，及早发现并发症，正确处理，尽可能减少因PICC所致的并发症发生，减少医疗资源的浪费，并减轻患者的痛苦和经济负担。

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温贤秀，290910521@qq.com

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http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150721.1742.046.html

2015-01-12)