痛风性关节炎中医证候规律及临床证治用药研究

吴霜霜，戚益铭，沈敏鹤，2通信作者：沈敏鹤，男，主任中医师，博士研究生导师，电子信箱－manjingzi204＠26.com，阮善明，2，冯 波，方芝嫔（.浙江中医药大学第一临床医学院，杭州30053；2.浙江省中医院肿瘤科，杭州30006）

痛风性关节炎中医证候规律及临床证治用药研究

吴霜霜1，戚益铭1，沈敏鹤1，2*通信作者：沈敏鹤，男，主任中医师，博士研究生导师，电子信箱－manjingzi2014＠126.com，阮善明1，2，冯 波1，方芝嫔1
（1.浙江中医药大学第一临床医学院，杭州310053；2.浙江省中医院肿瘤科，杭州310006）

从名医经验、文献研究、临床研究探究痛风性关节炎的中医证候规律发现，本病证候因病程、分期及患者个体因素不同而变化，但总体以急性期湿热下注为主，缓解期以痰瘀阻滞、浊毒蕴结、脾虚湿盛、肝肾阴虚最为常见。临证用药亦有辨证论治、专病专方、中药外用等不同，但处方用药不离“虚”“湿”“热”“痰”“瘀”“毒”六大病因病机。

痛风性关节炎；病因病机；证候规律；临证用药

痛风是世界范围内最常见的风湿性疾病之一［1］，常由长期嘌呤代谢紊乱，血尿酸水平增高，导致尿酸盐结晶沉积而致［2］，并常以痛风性关节炎、尿酸石沉积、关节畸形为主要发病形式。痛风性关节炎是痛风最常见的表现形式，急性发作期常用非甾体类抗炎药、秋水仙素和糖皮质激素治疗，但痛风患者往往伴随肾、心血管、胃肠道疾病，以及上述药物带来的腹泻、胃肠道出血、心肌梗死、肾损伤等限制了西药的使用［2］。痛风性关节炎属中医“痹证”“痛风”“白虎历节风”等范畴。早在春秋战国时期《素问·痹论》便记载有对其病因病机的认识，在两千余年的历史轨迹中，后世医家不断完善对其证候分型及临证用药，并以低毒高效独树医林。本文就痛风性关节炎中医病因病机、证候规律、临证用药等方面研究，综述如下。

1 病因病机

1.1 正虚为本，外感六淫 早在《素问·痹论》便记载有“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”。可见痛风性关节炎亦不外乎六淫邪气致病，但中医历代奉行“正气存内，邪不可干”之说，如王焘所言：“大多是风寒暑湿之毒，因虚所致，将摄失理……昼静而夜发，发时彻骨绞痛。”（《外台秘要》）与现代医家朱良春［3］所持观点“浊毒瘀结内生，与脾肾二脏清浊代谢的紊乱有关”“脾肾不足，功能失调是发病的基础”不谋而合。正气内虚为本，因虚致邪实内犯，因实而正损益虚，如此恶性循环，故而奠定了痛风性关节炎治法中补益法的地位。

1.2 外感内伤，湿郁热壅 龚廷贤在《万病回春》中指出：“一切痛风，肢节痛者，痛属火，肿属湿，所以膏粱之人，多食煎炒、炙、酒肉，热物蒸脏腑，所以患痛风，恶疮痈疽者最多。”可见痛风常由湿热之邪所致，究其病因，有外感内伤之不同。外伤湿邪所致者，初则多寒湿之邪郁痹阴分，久则化热致痛；湿邪内盛所致者，常因饮食不节内伤脾胃，水谷不得健运，湿浊内生稽留不行，郁久化热，湿热胶结，蒸灼气血，阻滞经络而成。且湿邪重浊黏腻，湿性趋下，易袭阴位，故多见患者第一足趾关节红肿疼痛［4］，证多辨为“湿热痹”范畴。

1.3 痰瘀交阻 自古便有“百病多由痰作祟”之说，概因“痰之为物，随气升降，无处不到。痰浊壅滞难去，易随人体气机的升降流于各处，可达经络脏腑四肢百骸，无处不在，无时不有”。《丹溪心法》又指出：“肥人肢节痛，多湿与痰饮流注经络而痛”；《证治准绳·痛风》亦言：“风湿客于肾经，血脉癖滞”所致。可见“痰”“瘀”为痛风的常见致病因素。唐荣川《血证论·瘀血》中点明：“血积既久，亦能化为痰水，须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，痰水自消”，可见痰瘀同源，故临床常见痰浊瘀血相合为病。

1.4 诸邪化毒，浊毒内伏 《诸病源候论》有：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则焮热赤肿疼痛也”，毒邪自古便是痛风一大病因病机。现代医家瞿联霞也认为“痛风乃浊毒流注关节，癖阻经络，非一般风邪所为”［5］。王忆黎等［6］强调，痛风属杂病，邪毒滋生有三：一是饮食偏嗜致毒，二是六淫之毒，三是七情化毒，故而无论外感六淫诸邪，亦或内生痰浊瘀血，最终都归结为“毒”。毒邪侵淫，气血不畅，久则毒瘀互结，病邪深伏，伤及血络，缠绵难愈，虚虚实实，正所谓“无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”［7］。

2 证候规律

2.1 名医经验 刘再朋根据痛风性关节炎的临床表现，将痛风性关节炎的中医证候分为湿热下注、瘀热阻滞、痰浊阻滞、脾气虚弱、肝肾阴虚5型。其中，湿热下注型常见于急性发作高潮期，瘀热阻滞常见于急性发作后期，虚证多见于缓解期［8］。林昌松对痛风性关节炎的辨证稍有别于刘再朋，林老认为急性期辨证多属湿热毒邪下注关节，停于局部，耗气伤津；缓解期可根据疼痛、伴随症状及舌脉证候分为：肝肾亏虚、脾胃亏虚、寒热错杂，瘀血阻络4型［4］。冯兴华并未提出明确证型，认为急性期当从湿、热、毒、瘀痹阻关节辨治，间歇期脾失健运、湿浊内生为主，慢性期则为痰瘀胶着、虚实夹杂［9］。朱良春则认为痛风源于浊毒瘀结，浊瘀内阻使然，而非风邪作祟，亦非外感寒湿，冠其名为“浊瘀痹”，除此之外亦与脾肾二脏清浊代谢紊乱有关。朱老治疗恪守“泄化浊瘀”法则，贯穿于治疗始终，并择时调益脾肾，标本施治［3］。

2.2 文献研究 吴永科［10］收集分析1999年6月—2009年6月CKMD、维普、万方发表的有关痛风性关节炎的中医临床研究文献，发现痛风性关节炎的常见中医证型由高至低依次为湿热蕴结证、脾虚湿盛证、痰瘀阻滞证、瘀热蕴结证、寒湿浊毒证及其他证型，所占比例分别为 73.37％、11.28％、5.39％、3.79％、3.24％、2.92％。王伟［11］通过搜索 2004年 1月—2009年12月在清华同方CNKI、万方、维普、CBMdisc公开发表关于急性痛风性关节炎的中医临床研究文献。共纳入文献118篇，总计病例数5 878例，发现急性痛风性关节炎以湿热阻络为核心证型，占76.27％，其次分别为瘀热阻滞型，痰浊阻滞型、肝肾不足型、脾气虚弱型，分别占8.47％、6.78％、5.08％、3.39％。

目前并无针对慢性痛风性关节炎证候的文献研究，仅可检索到包含痛风间歇期、慢性期及慢性关节炎的文献研究。如李海昌等［12］采用计算机检索和人工检索相结合的方法，对1997年1月1日—2011年6 月1日国内期刊中相关文献进行回顾性总结。共48篇文献1 566例病例，主要证候（前8位）分别为痰瘀痹阻证（35.06％），痰浊阻滞证（14.88％），肝肾阴虚证（12.96％），久痹正虚证（7.92％），脾虚湿蕴证（7.47％），痰热蕴结证（5.36％），湿热蕴结证（3.83％），肝肾亏虚证（3.13％）。

2.3 临床研究 熊辉等［13］统计湖南中医药大学附属第一、第二及中西医结合医院2005年1月1日—2010年1月1日319例痛风性关节炎患者的四诊信息，运用文锋中医辅助软件判断证素，SPSS 15.0聚类分析，再对每类进行主成分分析，判定证型及主要证候。结果发现痛风性关节炎的证素构成有筋骨、肾、肌肤、湿、血瘀、热、阴虚、痰、血虚、气虚、阳虚等，结合主症成分分析结果，分为湿热证、肝肾阴虚证、血瘀证、寒湿证、脾肾亏虚证、痰瘀证6大证型。朱婉华等［14］收集江苏省8家医院444例痛风性关节炎患者临床资料，分别辨证分为湿热蕴结证、瘀热阻滞证、痰浊阻滞证、肝肾阴虚证。结果发现444例痛风性关节炎患者中湿热蕴结证占 33.78％；瘀热阻滞证占29.50％；痰浊阻滞证占 26.35％；肝肾阴虚证占10.36％。年龄较轻者主要表现为湿热蕴结证，较长者主要表现为瘀热阻滞证（P＜0.05）；急性期以湿热蕴结证为主，间歇期以痰浊阻滞证为主，慢性期以瘀热阻滞证为主（P＜0.05）。痛风性关节炎患者中医证候分布情况与患者病程、年龄、地域、分期、炎性指标等因素具有相关性。

3 临证用药

3.1 辨证论治 王迎春等［15］将痛风性关节炎分为湿热蕴结、瘀热阻滞、痰浊阻滞、肝肾阴虚4证，其中湿热蕴结者予清利湿热，活血通络止痛，方以白虎加桂枝汤加减；瘀热阻滞者治以散瘀清热止痛，方以身痛逐瘀汤加味；痰浊阻滞者予化痰祛瘀，软坚通络，治以桃红饮加味；肝肾阴虚者治以补益肝肾，强筋骨，清热利湿，治以知柏地黄丸加味。许彦来等［7］推崇毒病理论，主张临床上无论各期，利湿解毒泄浊法宜贯穿始终。治疗急性发作期属湿毒浸淫者，以清热利湿解毒，多选甘露消毒丹；痛风反复发作者属瘀毒内陷者予活血化瘀解毒，常用身痛逐瘀汤；痛风日久，邪气入脏，证属阴虚内热者，治以补肾益肝解毒，方拟知柏地黄汤；亦有肝木失疏，外邪内毒相引者，予疏肝调脾解毒，方以柴胡疏肝散；脾胃受损，湿浊毒邪内积者，予健脾和中解毒，方选异功散合温胆汤加减；过食肥甘加之毒邪内乘者，予通腑泄浊解毒，方拟小承气汤加减。孟祥震强调分期辨证，内外合治。认为痛风前期患者多湿浊内蕴，治疗以健脾理脾为主，常用党参、白术、茯苓、山药、薏苡仁、砂仁、黄芪、甘草、土茯苓、萆薢，使内环境得以调和。急性期多湿热和瘀血，在健脾运湿的基础之上，重视除湿、清热、祛瘀，常用黄柏、苍术、薏苡仁、川牛膝、土茯苓、虎杖、赤芍、泽泻、泽兰、延胡索、藿香、佩兰等。缓解期时主要表现为脾肾亏虚或兼有余热，此期重视补益脾肾，正本清源，以防痰湿浊瘀。治疗以健脾补肾、益气清热为主，兼见痛风石时，考虑有痰浊留恋，予以化痰通络为主，常用薏苡仁、白术、茯苓、山药、吴茱萸、党参、黄芪、熟地黄、陈皮、胆南星、白芥子等［16］。

3.2 专病专方 刘再朋自拟痛风定痛汤方（金钱草、海金砂、土茯苓、防己、车前子、黄柏、泽泻、知母、生地黄、生石膏、地龙、伸筋草），方中金钱草、海金砂、土茯苓、防己、车前子、黄柏、泽泻清热利湿，排除尿酸；知母、生地黄、生石膏清热解毒（生石膏主要用于红肿热痛剧烈时），地龙通络止痛［8］。韩洁茹等［17］将导师姜德友经验方（熟地黄、泽泻、吴茱萸、怀牛膝、萆薢等）分别与新癀片、秋水仙碱相对照，发现该方能明显抑制实验性痛风性关节炎大鼠足肿胀，改善大鼠步态，降低血清尿酸。姜德友认为本病病机在于肾虚为本，水湿、痰湿、湿浊、浊毒闭阻经脉，气血运行失畅，痹阻关节，乃本虚标实，故用补肾利湿法拟定此方，颇具良效。邓运明认为痛风性关节炎的发作并非全由外邪所致，主要责之于内因，脾失健运，湿热痹阻，经络瘀滞，本虚标实是痛风性关节炎的病理基础。提出补气健脾、清热利湿、通络止痛的治疗法则，自拟痛风清消汤（白术15 g，苍术15 g，薏苡仁15 g，黄柏10 g，牛膝10 g，白豆蔻15 g，金钱草15 g，车前草15 g，徐长卿15 g，土茯苓30 g，重楼15 g，萆薢15 g，蒲公英15 g）以标本兼治［18］。

3.3 中药外治 《理瀹骈文》言：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳”。外治法较之内治法，在于给药途径不同，药物可直接作用于患部，通过皮肤黏膜吸收发挥疗效。根据是否与其他治疗方式结合，又可分为单纯中药外治法、中药内服配合外治法、西药内服配合外治法等不同。单纯中药外治法如：李淑兰等［19］将46例痛风性关节炎患者随机分为2组，实验组予中药熏洗（独活、羌活、苍术、川芎、白芷、黄柏、五加皮、防己、川牛膝、艾叶）联合黄金膏外敷（大黄、黄柏、姜黄、白芷、生胆南星、陈皮、苍术、厚朴、天花粉）；对照组予双氯芬酸二乙胺乳胶剂外用，均为2次/d，7 d为1疗程。结果发现实验组（显效16例，有效5例，无效2例）总有效率91.31％，明显高于对照组（显效6例，有效10例，无效7例）总有效率69.57％。中药内服配合外治法如：王健［20］在58例急性痛风性关节炎患者中，用四妙散加味（黄柏15 g，苍术12 g，薏苡仁15 g，川牛膝6 g，秦艽12 g，萆薢15 g，土茯苓15 g，大黄6 g，山慈姑10 g，牡丹皮10 g，生甘草6 g）内服配合黄连膏（黄连、黄芩、黄柏、大黄等）与岐黄膏（芙蓉花叶、重楼、栀子、野菊花、姜黄、泽兰等）外敷，观察红肿热痛程度及血尿酸水平，发现总有效率100％（显效56例，有效2例），治疗时间最短2 d，最长7 d，疗效颇著。西药内服配合中药外治法如：梁莹等［21］将66例痛风性关节炎患者随机分为治疗组与对照组各33例，治疗组在服用非甾体消炎药物基础上加用三黄散冷敷，对照组单用非甾体消炎药物进行治疗，疗程为7～10 d。观察治疗前后采用VAS评分评定止痛疗效。结果发现2组血尿酸均显著降低（P＜0.05），治疗组总有效率为90.91％，明显优于对照组的66.67％（P＜0.05）。

4 结语

综上所述，痛风性关节炎病性属本虚标实，以先天不足，肾气亏虚，后天失养，脾虚失运为本，久则外感六淫，内伤七情，湿郁化热，痰瘀内生，浊毒壅滞为标。究其病因病机不外乎“虚”“湿”“热”“痰”“瘀”“毒”，并以正虚为本，湿热相合、痰瘀交阻、毒邪内伏更为常见。证候分布虽总体以急性期湿热下注为主，缓解期以痰瘀阻滞、浊毒蕴结、脾虚湿盛、肝肾阴虚最为常见，但也与患者病程、年龄、地域、炎性指标等因素具有相关性［14］，这也预示着如何运用中医诊疗模式的优势，在遵循一般原则的同时突显个体化。在运用中医理论模式的基础上结合现代先进科学技术，取西医之长补己之短，辨病与辨证相结合，宏观与微观相统一，分型与分期相考证，在现代医学的基石上更好地凸显中医优势。

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Gouty arthritis TCM syndromes regularity and clinical curemedicine research

WU Shuangshuang1，QIYiming1，SHEN Minhe1，2*，RUAN Shanming1，2，FENG Bo1，FANG Zhipin1
（1.First Clinical College，Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine，Hangzhou 310053，China；
2.Department of Oncology，Zhejiang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Hangzhou 310006，China）

According to the regularity of syndrome of gouty arthritis from famous doctors'experience，literature research and clinical research，we found that the syndrome changed with the differences of course of disease，staging，and individual factors.Generally，in the acute phase，downward flow of dampness-heatwas themost common，and in the paracmasia，syndrome type with blockage of phlegm and blood stasis，blockage of toxicity，damp abundance due to spleen asthenia，liver-kidney yin deficiency were themost common.Medication also have differences such as treatment upon syndrome differentiation，gouty arthritis formula party and external treatment，but its prescription principle lieswithin the six etiology and pathogenesis-“deficiency”“dampness”and“heat”“phlegm”“blood stasis”“toxicity”.

gouty arthritis；etiology and pathogenesis；pattern of syndrome；clinicalmedicine

book=307,ebook=93

R255.6

A

2095－6258（2015）02－0307－04

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.02.030

2014－10－26）

浙江省新苗人才计划项目“基于安卓平台的痛风辨证保健系统的开发与应用”（2014R410057）。

吴霜霜（1990－），女，硕士研究生，主要从事中医内科及肿瘤学研究。