湿阻中焦证现代机制研究

汪 滢，孙宏文通信作者：孙宏文，女，教授，电子信箱－shw80＠63.com（.南京中医药大学，南京009；.苏州市中医医院，江苏苏州5009）

湿阻中焦证现代机制研究

汪 滢1，孙宏文2*通信作者：孙宏文，女，教授，电子信箱－shw8101＠163.com
（1.南京中医药大学，南京210029；2.苏州市中医医院，江苏苏州215009）

湿阻中焦证的发生受到环境、气候、饮食、心理、脏腑功能等多方面因素影响，但与脾主运化功能失常最为密切。现代医学从“湿阻中焦证”“湿困脾胃证”在水液代谢、胃肠动力、肠黏膜屏障及机体活性反应这四个方面进行了研究，并对“脾主运化”“湿邪”的研究方向做了展望与分析。总结发现，湿阻中焦证模型主要表现为水液代谢障碍，胃肠运动紊乱，肠黏膜屏障破坏和机体活性反应失衡，而跨膜转运体及代谢组学为湿阻中焦证的进一步研究提供了条件与契机。

湿阻中焦证；水液代谢；胃肠动力；肠黏膜屏障

湿邪为中医学的一个常见病因。雷少逸《时病论》说：“霉湿之为病，在乎五月也……天之日下逼，地之湿上蒸，万物感其气则霉，人感其气则病。”这说明了潮湿的气候与环境会增加外湿对人的致病性。从传统中医理论而言，湿阻中焦证的发生是源于肺、脾、肾三脏功能失常，其中，脾运化不足为主要原因。《内经》云：“诸湿肿满皆属于脾”，而医圣张仲景亦主要运用健脾除湿、温阳利湿等方法来治疗内湿诸证［1］，可见脾阳不振为湿阻中焦产生的关键。湿阻中焦证又称湿困脾胃证，三焦为水液和元气的运行通道，“湿阻中焦证”强调水液和能量代谢通路异常，而“湿困脾胃证”更强调湿邪对脾胃功能的影响。现代研究认为，湿阻中焦证模型主要表现为水液代谢障碍，胃肠运动紊乱与免疫反应失衡。本文就近年来对湿阻中焦证的现代研究作一总结。

1 水液代谢障碍

1.1 细胞内外离子分布改变 早在上世纪90年代，就有学者发现湿邪致病会造成组织水肿，继而发生炎症、坏死等病理改变。后人在此基础上提出假说，认为湿邪是通过影响细胞内外晶体渗透压而致病，并做了一系列研究。曾有研究发现湿阻中焦证大鼠红细胞内外离子与对照组有显著差异，表现为模型组细胞内呈高Na＋，低K＋改变，其中高Na＋易纠正而低K＋较难恢复。而血浆K＋变动很大，表现为造模初期血浆K＋浓度上升，而后期K＋显著降低。邓力平等［2］通过实验，推测湿阻中焦证模型大鼠细胞内钠钾离子紊乱可能有两种原因：1）模型大鼠绝大多数出现便溏、腹泻等症状，造成了K＋丢失过多；2）机体组织间隙水液潴留造成循环血量不足，刺激肾素—血管紧张素—醛固酮系统进行保钠排钾保水代偿。

1.2 水调激素分泌失衡 既然湿阻中焦证模型细胞内外Na＋K＋分布失衡，则有可能水调激素参与了湿邪致病过程。在众多水调激素中，有关抗利尿激素（ADH），醛固酮（ALD），心房钠尿肽（ANP）和神经降压素（NT）与湿阻中焦证关系的研究较多。有研究发现，模型组大鼠血浆NT明显升高，ADH有显著性升高。NT能抑制胃肠道运动，增加毛细血管通透性，引起组织水肿，造成胞内Ca2＋超载和K＋外流，故NT的不易纠正和胞内顽固性低K＋有密切联系。正常状态下机体ADH的分泌量与血浆渗透压成反比，而模型组大鼠ADH的分泌量反而增多，且其ALD水平仅略高于空白组，说明了RASS自身功能障碍可能是湿阻中焦证病理基础之一。另外，张丰华等［3］发现，湿阻中焦证大鼠血浆ANP较正常组无显著性差异，说明ANP可能并不参与湿阻证水液代谢的调节。

1.3 离子泵功能障碍 亦有一部分学者认为湿阻中焦证的产生是源于细胞自身功能障碍，表现为细胞膜Na＋-K＋-Atpase功能低下。认为由于泵功能低下，造成了胞内外离子失衡和水肿，同时，离子泵功能障碍会进一步影响细胞能量转换、物质转运及信息传递。王良等［4］认为，小肠上皮细胞内高Na＋会导致钠泵活动异常，造成对葡萄糖、氨基酸等营养物质的吸收减少，这可能是湿邪易伤阳气，产生面色无华，身困懒言的分子基础之一。隆淑芬［5］，刘童婷［6］等先后对模型大鼠红细胞膜，脑细胞膜和Cajal细胞膜上的Na＋-K＋-Atpase，Ca2＋-ATPase进行研究，发现所有的Atpase都处于低功能状态，这说明了多系统Atpase活性下降是湿困脾胃证的基本病理改变之一，暗示了湿阻证的病理改变是消化系统障碍为主，多系统共同参与的较为复杂的病理征候群。

1.4 水通道蛋白分布异常 近年来，对水通道蛋白AQP与湿阻中焦证关系的研究较为热门，其中不乏临床研究。AQP属于通道蛋白MIP家族成员，广泛存在于各种组织细胞中，AQP通过调整生物膜的透水性，介导水由低渗区向高渗区移动，在保持生命体内稳态水平衡方面扮演着重要角色。而AQP在肺、脾、胃、大肠、小肠和肾脏的特异性表达，说明AQP可能与中医概念上肺—脾—肾（大肠，小肠）水液代谢轴有相关性。研究［7-10］报道，对湿阻中焦证模型大鼠胃肠道AQP0，AQP1，AQP2，AQP3，AQP9的分布与对照组比较，发现显著差异。具体表现为模型组大鼠的5种水通道蛋白都在胃体黏膜层表达下降，这会导致细胞通透性降低，引发胃体组织水肿，从而降低胃部神经敏感性和肌肉组织节律性，影响胃对饮食物的消化吸收，与中医湿阻中焦证之胸脘痞闷，纳差腹胀等症状相对应；除AQP0以外，其余4种水通道蛋白在小肠黏膜层或黏膜外层分布都有不同程度的升高，导致细胞内Na＋升高，血浆K＋盐偏低，小肠细胞水肿，这可能是湿阻中焦证产生口淡无味，口渴不欲饮的分子基础之一。另外，亦有临床AQPs的研究。谭远忠等［11］对符合湿困脾胃证诊断的50例IBS患者的结肠组织分析研究发现，其AQP8介导的水液转运障碍可能是肠易激综合征脾胃湿阻证发生的重要原因。

对湿阻中焦证水液代谢失常的研究从细胞内外离子分布失衡，到水调激素改变、RASS功能低下，从Atpase的活性低下，到AQPs的胃肠分布改变，研究逐步深入，由表象到本质，宏观到微观。

2 胃肠动力障碍

湿阻中焦证患者常有脘痞，不欲饮食，便溏，腹泻等症状，与现代医学胃动力低下，胃轻瘫，小肠蠕动缓慢，大肠功能亢进等描述类似，以下是湿阻中焦证与胃肠动力学有关的研究结果。1）宏观上，刘瑶等［12］对湿困脾胃证大鼠进行胃残留率、小肠推进率测定，发现胃残留率显著升高，小肠推进率显著降低，揭示了湿阻中焦证“脘腹痞胀，不欲饮食”的一部分原因。2）微观上，有大量学者探究湿阻证与胃肠激素的联系，其研究的胃肠激素主要为胃动素（MTL），P物质，胃泌素（GAS）和5-羟色胺（5-HT）等促进胃肠运动和分泌的正性激素以及神经降压素（NT），血管活性肠肽（VIP），生长抑素（SS）和一氧化氮（NO）等抑制胃肠运动和分泌的负性激素。高文强［13］，李晟［14］等研究发现，湿困脾胃，食少便溏的模型鼠GAS，MTL，P物质在血浆、空肠和胃窦部水平降低，而血浆VIP，NT，SS水平升高；相反，陈晓阳［15］，吕妍［16］等发现，湿滞大肠，腹泻便溏的模型鼠血浆MTL，5-HT水平升高，而血浆NO水平降低，且吕妍等［16］发现造模后血清SS，结肠组织SS升高，这与湿邪致泻的临床表现不符，可能为机体对于“湿邪致泻”的负反馈调节方式之一，而通过中药调节后SS明显降低，说明SS参与湿阻证大鼠的病理状态的调节。

同为湿阻中焦证但其研究结果截然相反，说明湿阻中焦证可能同时有胃、小肠动力低下和大肠运动亢进的表现，但个体表现侧重不同，有些偏于动力低下，有些偏于运动亢进。总而言之，湿阻中焦证的胃肠动力障碍表现复杂，而正性和负性胃肠激素表达失衡可能为湿阻中焦证的病理基础之一。

3 肠黏膜屏障破坏

湿邪困脾，脾运化升举无力，水反为湿，谷反为滞，下注大肠，产生泄泻、便溏等症状，其病之本在脾，标在大肠，故可推测湿阻证可能表现为肠黏膜屏障损伤。近来，关于湿邪及湿阻证模型，对其化学和微生物屏障研究较多。以下为湿阻证与肠黏膜屏障关联性的研究结果。

3.1 化学屏障 张丰华［17］，薛晓倩［18］等发现，湿阻证模型大鼠血浆D乳酸含量显著升高，回肠黏膜紧密连接蛋白（ZO-1）表达显著减少，空肠谷氨酰胺（GLN）浓度显著下降，血清二胺氧化酶（DAO）明显降低。由此可见湿阻证模型鼠肠黏膜通透性增加，肠上皮紧密连接破坏，能量代谢处于负平衡，肠黏膜机械屏障功能下降。

3.2 微生物屏障 周艳霞等［19］发现湿阻模型组大鼠乳酸杆菌数量下降，大肠杆菌数量明显增多，大鼠B/E值显著下降，厌氧菌和需氧菌比例失调，厌氧菌定植抗力减弱。故可推测湿邪为造成肠道微生物屏障紊乱原因之一。

4 活性反应失衡

正常机体代谢的运作处于动态平衡，湿邪困阻脾胃后，机体的多种稳态被打破，主要表现为过氧化-抗过氧化反应，能量供需与免疫反应的失衡。

4.1 过氧化-抗过氧化系统失衡 李姿慧［20］，薛晓倩［21］等发现脾虚湿困模型大鼠血清超氧化物歧化酶（SOD），表皮生长因子（EGF），褪黑素（MT）及谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）含量明显下降，表皮生长因子受体（EGFR）表达减少，丙二醛（MDA）明显升高，提示模型大鼠抗过氧化能力较弱，湿阻证大鼠体内自由基增加，体内脂质过氧化的能力远大于抗氧化的能力。

4.2 能量供需失衡 湿为阴邪，易损阳气，这可能和组织能量供需失衡有关。林莉等［22］对湿阻证大鼠模型cajal细胞LDH，SDH研究发现LDH升高而SDH降低，推测中焦湿阻证模型细胞内有氧代谢减弱无氧代谢增强，出现了细胞缺氧，代谢率降低，生长缓慢等病理改变。

4.3 免疫反应失衡 正常机体代谢的运作处于动态平衡，湿邪困阻脾胃后，机体的多种稳态被打破，比如过氧化-抗过氧化反应，炎症-抗炎反应，能量供需等，其中免疫功能下降表现最为明显，而“内湿”对免疫的抑制可能与湿邪具有蒙蔽性有关。张诗军等［23］发现外湿组TCRVβ亚家族表达明显升高，提示外湿困脾时，机体可能对外在抗原敏感，会刺激产生有效免疫应答，相反，内湿组TCRVβ亚家族表达明显降低，且既使在此基础上予以外湿刺激，也未能改变低TCRVβ水平，提示脾生内湿会抑制免疫，可能与中医湿邪具有“蒙蔽性”有关，内湿困脾容易造成病情迁延。

5 结语

近年来，对脾主运化和湿浊本质的研究逐渐深入，其中对跨膜转运体及机体代谢产物有较多研究成果。ATP-结合盒转运蛋白（ABC）和溶质运载体（SLC）超家族是体内最常见的两大物质转运体家族，分别负责物质的外排和吸收［24］。其中，有机阴离子转运肽（oatp）底物范围广泛，在转运“痰湿”中起着重要作用，若oatp功能失调，将造成水液吸收、分布和排泄障碍。潘爱珍等［25］对由高脂饮食塑造的湿阻证模型大鼠的肝、肾组织中oatp2b1mRNA表达进行测定，发现其高于正常组，而湿阻证大鼠脾组织中oatp2b1mRNA表达量低于正常组，这说明在痰湿伤脾，脾失运化的状态下，肝、肾在痰湿转运中发挥重要作用，而oatp2b1可能是机体参与痰湿运化的物质基础之一。

另外，代谢组学在疾病诊治方面的意义被越来越多人认识。代谢组学系统研究代谢产物（分子质量在1 000以下的糖，脂质，氨基酸，维生素小分子）的变化规律，可以反映不同机体在同一外界刺激下代谢应答的变化［26］。故通过代谢组学研究，可以区分同种不同个体之间的表型差异，其中“表性差异”的概念与中医“证”的差异不谋而合。“证”正是对疾病一定阶段的病理生理变化反映状态的概括，可以通过对生物体液的代谢物分析，揭示疾病特定进程中“证”的变化。赵晓山等［27］对脾气虚证和脾胃湿热证的唾液的代谢组分进行研究，发现两者组分有着明显差异，具体表现为：湿热蕴脾组唾液中主要是乙酸和丙酸盐，而脾气虚证组唾液中主要是谷氨酰胺、蔗糖、乳酸盐和苯丙氨酸，其有可能作为不同证型的代谢标志物，为脾脏证候的客观化研究奠定了基础。

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Study on modern mechanism of damp invadingm iddle Jiao syndrome

WANG Ying1，SUN Hongwen2*
（1.Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China；
2.Suzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Suzhou 215009，Jiangsu Province，China）

Syndrome of damp invading themiddle Jiao has been influenced by various factors such as environment，climate，diet，mentality and Zang－Fu function，while itwasmainly related to dysfunction of transportation and transformation led by the spleen.Modern medicine studies cover four aspects：the pathologicalmechanisms of watermetabolism，gastrointestinal motility，intestinal barrier function and body active reaction，and prospected and analyzed the future path towards“the function of spleen”and“the pathogen of damp”.In conclusion，we found that the Syndrome of damp invading themiddle Jiao mainlymanifests as the imbalance among watermetabolism，gastrointestinalmotility，intestinal barrier function and body active reaction.Moreover，the concepts of transmembrane transporters aswell asmetabonomics offer new conditions for deeper research on the syndrome.

syndrome of damp invading themiddle Jiao；watermetabolism；gastrointestinalmotility；intestinal barrier

book=297,ebook=83

R241.9

A

2095－6258（2015）02－0297－04

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.02.027

2014－10－01）

汪 滢（1990－），女，硕士研究生，主要从事中医脾胃病学研究。