治肝法在溃疡性结肠炎中的应用

李 平，沈 洪通信作者：沈 洪，博士研究生导师，电话－8587859，电子信箱－shenhong999＠6.com，徐珍珍（.南京中医药大学，南京0046；.江苏省中医院消化科，南京009；.江苏省第二中医院，南京007）

治肝法在溃疡性结肠炎中的应用

李 平1，沈 洪2*通信作者：沈 洪，博士研究生导师，电话－13851872859，电子信箱－shenhong999＠163.com，徐珍珍3
（1.南京中医药大学，南京210046；2.江苏省中医院消化科，南京210029；3.江苏省第二中医院，南京210017）

沈洪教授根据溃疡性结肠炎（UC）的临床特点，认为本病发病多在先天禀赋不足、脾胃功能失健的基础上感受湿热之邪，或是恣食肥甘厚腻，酿生湿热，或寒湿化热客于肠腑，导致气机不畅，通降不利，血行瘀滞，肉腐血败，脂络受损而成。病位在大肠，病机根本在脾。肝与脾、大肠在生理、病理上关系密切，治疗上应注重调肝护肝，灵活运用治肝之法，可减轻患者痛苦，缓解临床症状，减少病情复发。

溃疡性结肠炎；治肝法；辨证论治；用药经验

溃疡性结肠炎（UC）是一种主要累及直肠、结肠黏膜的慢性非特异性肠道炎症性疾病，临床以腹泻、腹痛及黏液脓血便为主要症状，可伴有不同程度的全身症状及肠外表现，是一种病因复杂、病程漫长、病情多变、缠绵难愈的疾病，治愈难度大，复发率高，且有较高的癌变倾向，被WHO列为现代难治病之一［1］。本病可发生于任何年龄，多见于20～40岁，亦可见于儿童或老年人，男女发病无明显差别。我国的溃疡性结肠炎患者多见于中、青年，以轻、中度为主，近年来随着生活方式和饮食结构的改变、对本病认识水平的提高以及肠镜检查的普遍开展，UC发病在我国呈明显增多趋势。

本病病因及发病机制尚未完全阐明，目前的研究认为其发病与遗传因素、环境因素、免疫因素密切相关。近年来，UC发病与微血管损伤、肠道黏膜屏障及肠道微生态关系也日益受到重视。治疗药物除了包括氨基水杨酸制剂、免疫抑制剂、糖皮质激素、生物治疗、心理治疗等外，中医药治疗UC也越来越多的应用于临床，且取得的疗效显著。导师沈洪教授根据UC的临床特点，认为本病发病多在先天禀赋不足、脾胃功能失健的基础上感受湿热之邪，或是恣食肥甘厚腻，酿生湿热，或寒湿化热客于肠腑，导致气机不畅，通降不利，血行瘀滞。肉腐血败，脂络受损而成内疡。其病位在大肠，病机根本在脾，而肝与脾、大肠在生理病理上关系密切，沈洪教授结合自己多年的临床经验，在治疗溃疡性结肠炎过程中，尤为重视治肝法的运用，临床疗效显著。笔者临证期间对此体会颇深，现将其观点及经验介绍如下。

1 病因病机与肝的关系

1.1 治脾先治肝 肝与脾胃在生理功能上关系十分密切，在病理上则相互影响。脾胃属于中焦，是人体气、血、津、液等升降出入之枢纽，脾主升清，胃主降浊，其升降正常，出入有序，方可维持机体的各种正常生理功能，维持气血津液正常的化生和输布，正气充实亦能有助于祛邪。肝为刚脏，主疏泄，与人体的气机运行和情志变化直接相关；肝脏的正常疏泄调达是脾胃功能正常的先决条件，肝脏的疏泄正常，人体气血畅达，脾能升清，胃能降浊，心血畅行，肺气宣肃，肾藏泄有度，则“气血冲和，百病不生”［2］。若肝疏泄功能失职，脾土壅滞，大肠腑气不畅，肠络之血与肠中津液滞结，腐溃肠膜，下黏液脓血，再者肝脾共同调畅中焦气机，肝脾不和，水湿运化失和，滞于肠间，气滞血瘀，损伤肠道脉络，亦可发为泄泻、脓血。《血证论》曰：“木之性主于疏泄之，而水谷乃化。”《景岳全书·泄泻》中明确指出泄泻与肝脾的关系：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾两脏之病。盖以肝木克土。脾气受伤而然。使脾气本强，即有肝郁，未必能人，今既易伤，则脾气非强可知矣”。而溃疡性结肠炎病人以脾虚为本，脾胃虚弱，稍有不遂，肝木极易乘侮而发病或使病情加重。正所谓扶脾需抑肝，肝弱则脾强矣，脾得补也。

1.2 肝与大肠相通 “肝与大肠相通”一句最早见于明朝著名医家李梃《医学入门》，李梃注：“肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主。”而并未对其机理作出分析。现代学者研究［3］认为肝与大肠在生理上关系密切：大肠具金体而兼土性，在克制木气的同时又受木气的克制。亦即肝木疏泄，大肠土性应肝木之疏泄而运行，又以大肠金性之敛平制肝木，魄门收闭，以防肝木疏泄太过，使之不至于过度而伤肝气。《素问·调经论》云：“志有余则腹胀夕食泄。”《伤寒论》第371条：“热利下重者，白头翁汤主之。”明确表明了肝之功能异常造成大肠开阖失常。

2 临床症状与肝的关系

UC临床以腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重为主要表现，且反复发作，缠绵难愈，这些均与肝有密切的联系，肝的疏泄功能直接影响着气机的调畅，肝失疏泄，气机不畅，气是血液运行的动力，气行则血行，气滞则血瘀，气机失利，脾运壅滞，则酿生湿邪，化而生热，病久则伤阴、伤阳，气滞、血瘀、湿阻三者互为因果，下迫大肠，临床上常出现腹痛、腹泻、黏液脓血便同时出现或单一出现。

3 治肝特点与用药经验

沈师根据溃疡性结肠炎的发病特点［4］，认为活动期湿热内蕴肠腑、气滞血瘀、血败肉腐化脓，以实证为主，治以清肠化湿，调气活血，生肌敛疡，佐以清肝、泻肝；缓解期脾虚为本，属于虚实夹杂证，以正虚邪恋，运化失健为主，治以健脾助运，同时参以养肝、柔肝。

3.1 清肝火，泄肝热 适用于UC证型属大肠湿热者，症见腹痛，腹泻，黏膜脓血便，里急后重，肛门灼热，口苦，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。沈师在选方上常以芍药汤合白头翁汤化裁，常用药物有黄连、黄芩、白头翁、秦皮、木香、苦参等，为防止清泄太过，常在此基础上加入和营生津之品，常以赤芍、白芍同时使用，赤芍苦而微寒，性散，以泻为用，具清热凉血，祛瘀止痛之力；白芍苦酸微寒，性敛，以补为功，有养血敛阴，柔肝止痛之效。赤芍养血活滞，白芍养血和营，二药配对，一散一敛，一泻一补，共奏清热凉血，养血活血，柔肝止痛之功。便血不止者，常加入槐花、地榆、仙鹤草等，仙鹤草亦名泻痢草，既能凉血止血，又擅行瘀补虚，对本病急性期和缓解期均可适量运用。紫草凉血行瘀，用常规凉血药效欠著者，加入紫草，常获良效。病情好转后，仍间断用之，可以防复发，利于肠黏膜组织溃疡病变的愈合。腹痛显著者，可在辨证基础上加用牡丹皮、败酱草清肠凉血行瘀。

3.2 调肝气，解肝郁 多见于UC证型属肝郁脾虚者，症见腹痛则泻，泻后痛减，腹泻发作常与情志因素有关，黏液便，胸胁胀闷，喜叹息，纳差腹胀，矢气较频，舌质淡红，苔薄白，脉弦或弦细。沈师在选方上以痛泻要方加减，药用白芍、白术、防风、陈皮等，吾师认为此证脓血便较少见，可辨证为“气分证”，重在疏理气机，以畅肝用，每用青皮、枳壳、佛手、乌药等疏肝理气，腹痛久治不愈者，亦加入徐长卿、延胡索等疏肝止痛，此外吾师在疏肝外亦不忘健脾，理气时亦不忘和营，故于此之上常加入茯苓、炒薏苡仁、山药等实脾土，又可祛湿之品，治疗效果良好。

3.3 养肝血，滋肝阴 多用于UC证型属阴虚肠燥者，症见大便秘结或带少量脓血，虚坐努责，腹痛绵绵，心烦易怒，午后低热，形瘦乏力，口燥咽干，舌质红，舌苔燥少津，脉细数。本证型常见于UC病程日久，病者多伴有情志不遂、抑郁、恼怒等，日久化火伤阴，或久病及肾，肾精不足，导致肝血亏虚，肝阴不足。吾师常用四物汤合增液汤加减，药用当归补血养肝，和血止血，生地黄滋阴补血，滋水涵木，白芍养血柔肝，玄参滋阴润燥，壮水制火，麦冬养胃阴以润肠燥，现代研究表明增液汤具有增强免疫，提高机体适应性，抗炎，降低血管通透性作用，吾师对溃疡性结肠炎大便干结的患者常用此方，屡用屡效。

3.4 温肝阳，散肝寒 适用于UC证型属脾肾阳虚者，症见久泻不止，大便清稀或伴有完谷不化，或黎明前泻，脐中腹痛，喜温喜按，腰膝酸软，形寒肢冷，食少神疲，面色白，舌质淡，舌体胖有齿痕，苔白润，脉沉细或尺脉弱。本型多见于UC日久不愈，素体属寒湿或阳虚体质的患者，沈师常以当归四逆加吴茱萸生姜汤合理中汤加减，药用吴茱萸温肝助阳，理气散寒，配以桂枝之升发，加强温肝之效，当归、白芍养血和血，防燥热伤血，党参、白术健脾止泻，木香、乌药行气调气，若腹痛较甚者，常在此基础上加入乌梅、木瓜敛肝止痛，大便带血者亦加入炮姜温中止血。

此外，沈师在溃疡性结肠炎中亦运用祛风药，正如《内经》云：“中央生湿，湿生土……风胜湿”。尤其适用于UC辨证为脾虚湿蕴的患者，沈师临床上每用辛温之防风，取其升散之性，辛能疏肝理脾止痛，升散有祛风除湿之功，且常与黄芪配伍，增强其祛风胜湿之力，便血较多者，常与荆芥穗、当归配伍，养血祛风，和络止血。对于溃疡性结肠炎暴痢不止者，吾师遵《素问·至真要大论》：“诸暴强直，皆属于风。”认为UC病势变化迅速，病情程度严重的患者往往与“风”有关，此时患者临床多伴有发热，常加入虫类药如僵蚕、蝉蜕、露蜂房等熄风通络，金银花、连翘等透热散结，配合西药使用，临床疗效确切。

总之，沈洪教授在临床治疗溃疡性结肠炎上注重调肝护肝，灵活运用治肝之法，常可减轻患者痛苦，缓解临床症状，减少病情复发，每收奇效。

［1］沈洪，汪芳裕，于成功，等.溃疡性结肠炎——中西医的过去、现在与未来［M］.南京：东南大学出版社，2012：3-4.

［2］周晓青.从肝论治慢性溃疡性结肠炎经验琐谈［J］.江苏中医药，2011，43（4）：73.

［3］陈英杰.“肝与大肠相通”探析［J］.中医研究，2007，20（11）：3-8.

［4］沈洪.溃疡性结肠炎治疗用药的几个特点［J］.江苏中医药，2006，27（1）：15-16.

Application of treating liver method for ulcerative colitis

LIPing1，SHEN Hong2*，XU Zhenzhen3

（1.Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210046，China；

2.Gastroenterology department，Jiangsu Province Hospital of TCM，Nanjing 210029，China；

3.The Second Jiangsu Province Hospital of TCM，Nanjing 210017，China）

According to the clinical characteristics of ulcerative colitis（UC），professor SHEN Hong considered that the pathogenesis of the disease is feeling the evilof damp-heatbased on inadequate naturalendowmentand dysfunction of spleenand stomach，or producing damp-heat after eating something too greasy，or due to the obstruction of heat came from cold and damp in the intestine，qimovement and tongjiang were impeded，blood was stagnated and the fresh was rotten and the blood was decayed，then damaged fat collateralswere formed.The disease was located in the large intestine，while its basic pathogenesis is located in the spleen.As the liver has closed physiological and pathological relationship with the spleen and lapse intestine，the emphasis on tonifying and protecting the liver and use themethod of treating liver flexibly can usually alleviate the agony of the patients，ease the clinical symptoms and reduce the relapse of the disease.

ulcerative colitis；method of treating liver；treatment based on syndrome differentiation；drug experience

book=280,ebook=66

R256.39

A

2095－6258（2015）02－0280－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.02.022

2014－10－19）

国家科技部“十一五”科技支撑计划项目（2006BAI04A14）；全国名老中医单兆伟传承工作室项目。

李 平（1989－），男，硕士研究生，主要从事脾胃病研究。