妊娠糖尿病患者膳食调查及分娩巨大儿的影响因素

丁冰杰，王 佳，毕研霞，洪忠新



·专题研究·

妊娠糖尿病患者膳食调查及分娩巨大儿的影响因素

丁冰杰，王 佳，毕研霞，洪忠新

目的 探讨妊娠糖尿病(GDM)患者膳食情况及分娩巨大儿的危险因素。方法 选择2013年1—12月在首都医科大学附属北京友谊医院营养门诊就诊的GDM患者157例，根据其分娩新生儿的出生体质量，将其分为巨大儿组(新生儿体质量≥4 000 g，n=17)与正常体质量儿组(新生儿体质量为2 500 g～<4 000 g，n=140)。记录患者身高、孕前体质量及分娩体质量等资料。采用24 h膳食回顾调查法调查两组患者饮食摄入量。采用多因素Logistic回归分析GDM患者分娩巨大儿的影响因素。结果 两组年龄、妊娠早中期增重、孕期增重、糖尿病家族史、妊娠早中期增重超标比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组身高、孕前体质量、孕前体质指数(BMI)、分娩体质量、孕晚期增重、孕前超重、孕期增重过多、上班情况比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者水果、蔬菜、食用油摄入量比较，差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示，孕前超重、孕期增重过多是GDM患者分娩巨大儿的影响因素(P<0.05)。结论 GDM患者存在膳食摄入不合理情况，其分娩巨大儿的危险因素是孕前超重和孕期增重过多，应对孕前超重孕妇尽早进行膳食干预和运动干预控制孕期增重，从而减少巨大儿的出生。

糖尿病，妊娠；巨大胎儿；膳食；体重增长

丁冰杰，王佳，毕研霞，等.妊娠糖尿病患者膳食调查及分娩巨大儿的影响因素[J].中国全科医学，2015，18(14)：1614-1617.[www.chinagp.net]

Ding BJ，Wang J，Bi YX，et al.Dietary survey of patients with gestational diabetes mellitus and risk factors for macrosomia[J].Chinese General Practice，2015，18(14)：1614-1617.

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期间首次发现的任何程度的糖代谢异常，是围生期常见的代谢性疾病之一。根据新的诊断标准，GDM占妊娠期妇女的17.8%[1]。巨大儿是GDM最常见的产科并发症，文献报道在未经干预的GDM患者中巨大儿发生率为15.6%[2]，并且随着超重和肥胖孕妇的增加其发生率呈增长趋势 。巨大儿常导致母子并发症，包括胎儿窘迫、肩难产、新生儿窒息或死亡等不良妊娠结局，同时也增加了剖宫产、产伤和产后出血等并发症发生风险；并且巨大儿成年后发生肥胖、2型糖尿病和高血压的概率也明显增加[3]。

遗传流行病学研究证明，母亲孕期的营养状况可能会影响子代的健康，因此本研究对确诊后的GDM患者进行膳食摄入调查，并回顾性记录常规产检，旨在了解GDM患者孕期营养摄入情况，并探讨膳食摄入量、孕前体质量和孕期增重与巨大儿的相关性，为预防GDM巨大儿的出生提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2013年1—12月在首都医科大学附属北京友谊医院营养门诊就诊的GDM患者，患者自愿接受膳食调查。纳入标准：(1)初次妊娠；(2)年龄25～35岁；(3)孕周25～27周。排除标准：(1)通过促排卵或体外受精-胚胎移植妊娠；(2)双胎；(3)既往有高血压，肝、肾、心血管、血液病等疾病史；(4)曾服用过干扰糖、脂代谢的药物；(5)有糖尿病及其他内分泌疾病(如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低、柯兴综合征)。最终纳入GDM患者157例。

1.2 分组方法 根据患者分娩新生儿的出生体质量，将其分为巨大儿组(新生儿体质量≥4 000 g)与正常体质量儿组(新生儿体质量为2 500 g～<4 000 g)。

1.3 膳食调查 研究对象就诊时填写问卷，包括年龄、孕周、糖尿病家族史、身高、体质量、孕前体质量等一般资料，计算体质指数(BMI)。同时由经严格培训的营养师采用24 h膳食回顾调查法调查饮食摄入量。记录患者摄入食物的种类和数量，计算其宏量营养素摄入量。

2 结果

2.1 157例GDM患者孕前BMI分布情况 13例(8.3%)GDM患者BMI<18.5 kg/m2，102例(65.0%)GDM患者BMI 18.5～23.9 kg/m2，27例(17.2%)GDM患者BMI 24.0～27.9 kg/m2，15例(9.5%)GDM患者BMI≥28.0 kg/m2。

2.2 新生儿体质量及巨大儿分娩比例 分娩的157例新生儿体质量为2 500～4 650 g，平均(3 423±413)g，其中有17例(10.8%)GDM患者分娩的新生儿体质量≥4 000 g，纳入巨大儿组；140例(90.2%)体质量为2 500 g～<4 000 g，纳入正常体质量儿组。

2.3 两组一般资料比较 两组GDM患者年龄、孕早中期增重、孕期增重、糖尿病家族史、孕早中期增重超标(参考IOM推荐范围[4])比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组GDM患者身高、孕前体质量、孕前BMI、分娩体质量、孕晚期增重、孕前超重、孕期增重过多(参考IOM推荐范围[4])、上班情况比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1、2)。

表2 两组患者一般资料比较

2.4 两组饮食比较 两组患者水果、蔬菜、食用油摄入量比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者总能量、碳水化合物、蛋白质、脂肪、主食、鸡蛋、牛奶、肉类摄入量比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.5 多因素Logistic回归分析 以是否发生巨大儿为因变量，以单因素分析中有统计学意义的指标为自变量进行非条件多因素Logistic逐步回归分析，结果显示，孕前超重、孕期增重过多是GDM患者分娩巨大儿的影响因素(P<0.05，见表4)。模型系数经检验，回归方程有统计学意义(χ2=57.057，P<0.001)。

表4 GDM患者分娩巨大儿影响因素的多因素Logistic回归分析

Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for macrosomia delivered by GDM patients

因素βSEWaldχ2值OR95%CIP值孕前超重1.7090.7045.905.525(1.391,21.944)0.015孕期增重过多1.6920.7604.955.548(1.223,24.089)0.026

表1 两组患者一般资料比较

注：BMI=体质指数

表3 两组患者饮食摄入量比较

3 讨论

GDM患者巨大儿发生率较高已成为产科学术界的共识，并且呈现逐年上升的趋势。目前有研究报道，我国未经干预的GDM患者巨大儿的发生率为15.6%[2]，明显高于孕妇总体7.3%的巨大儿发生率[5]。GDM患者分娩巨大儿的机制在于，GDM患者胎儿的血糖水平升高，导致胎儿胰岛素分泌反应性升高；胎儿高糖血症和高胰岛素血症使胎儿合成代谢增加，导致巨大儿的发生。因此控制血糖是降低巨大儿发生率的主要预防手段，但一些血糖控制良好的GDM患者中还存在较高的巨大儿发生率，这表明单纯控制血糖并不能完全预防巨大儿的发生，提示巨大儿的发生还存在其他的影响因素。

本研究对GDM患者进行单因素分析，结果显示上班、孕前超重、孕期增重过多、孕中晚期增重过多、分娩体质量、蔬菜、水果、食用油摄入量是巨大儿发生的相对危险因素，进一步行多因素Logistic回归分析显示，孕前超重和孕期增重过多是影响巨大儿发生的主要危险因素。

孕前超重/肥胖是GDM的危险因素，同时孕前超重/肥胖增加巨大儿的发生率。我国一项纳入11万名孕妇的研究显示，孕前超重/肥胖孕妇分娩巨大儿的风险是正常BMI孕妇的2.4倍[6]。本研究结果也显示，孕前超重是巨大儿发生的危险因素，孕前超重者分娩巨大儿的风险是正常体质量者的5.525倍。孕期增重过多会增加巨大儿、早产儿和剖宫产的危险，甚至会增加其在青少年时期患肥胖症的危险[7]。经多因素Logistic回归分析，本研究提示孕期增重过多分娩巨大儿的风险为孕期增重正常者的5.548倍(OR1.223～24.089)。与既往研究比较，本研究孕前超重及孕期增重过多分娩巨大儿的风险高，原因可能在于：(1)巨大儿组孕前体质量更高；(2)巨大儿组患者孕期不上班比例显著高于正常体质量儿组，体力活动少，能量消耗小；(3)可能存在孕期血糖控制较差现象。因此，对于孕前超重/肥胖的GDM患者，应加强管理，合理饮食、适量运动，严格控制孕期增重，从而降低巨大儿发生率。

母体膳食是胎儿生长发育的物质基础，合理的孕期营养，直接关系到胎儿认知发展、器官发育以及胎儿脂肪的沉积。遗传学中成人疾病胎源学说的建立，进一步揭示了孕期营养的重要性。国外的一些研究发现胎儿中心脂肪含量与母亲孕期饱和脂肪酸摄入量呈正相关；与低血糖指数食物摄入呈负相关[8]，母亲孕期膳食能量和蛋白质的摄入影响胎儿的体质量和身高[9]；国内的研究发现，孕期主食和肉、蛋、奶摄入与巨大儿发生率较高有关[10]。本研究调查了GDM患者饮食摄入情况，巨大儿组和正常体质量儿组患者总能量、碳水化合物、蛋白质和脂肪摄入比较无差异，但巨大儿组患者孕期不上班比例显著高于对照组，体力和脑力活动量的下降使得能量消耗少，不利于孕晚期血糖控制。两组蔬菜、水果和食用油摄入量比较有差异，但多因素Logistic回归分析并未显示饮食因素在巨大儿发生中的作用。其原因可能在于确诊GDM后，患者均接受了规范化的个体化膳食干预，根据孕前身高、体质量情况进行了能量摄入限制，同时限制富含简单碳水化合物食物的摄入，如糕点、饮料、冰激凌等。妊娠晚期个体化的膳食干预可能减弱了孕中期膳食和工作的作用。

本研究的不足之处在于没有进行更详细的膳食调查，没有调查膳食补充剂的使用情况，难以计算各维生素和矿物质摄入量，还需要进一步设计更严谨的研究来探讨膳食因素与GDM巨大儿发生的关系。

综上所述，本研究发现影响GDM患者分娩巨大儿的危险因素是孕前超重和孕期增重过多，应对孕前超重GDM患者尽早进行膳食和运动干预，控制孕期增重，从而减少巨大儿的发生。

[1]Moses RG.Gestational diabetes mellitus：implications of an increased frequency with IADPSG criteria[J].Diabetes Care，2012，35(3)：461-462.

[2]Wang LP，Zhao Q，Wang LL，et al.Effect of diet consultation and metabolic risk factors during pregnancy on gestational outcomes[J].Chinese Journal of Evidence Based Pediatrics，2013，8(6)：425-431.(in Chinese) 王丽萍，赵倩，王鹂麟，等.孕期营养干预和代谢性危险因素对妊娠结局的影响[J].中国循证儿科杂志，2013，8(6)：425-431.

[3]Ryckman KK，Borowski KS，Parikh NI，et al.Pregnancy complications and the risk of metabolic syndrome for the offspring[J].Curr Cardiovasc Risk Rep，2013，7(3)：217-223.

[4]Institute of Medicine(US)and National Research Council(US)Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines，Rasmussen KM，Yaktine AL.Weight gain during pregnancy：reexamining the guidelines[M].Washington， DC：National Academies Press，2009：1-2.

[5]Li G，Kong L，Li Z，et al.Prevalence of macrosomia and its risk factors in China：a multicentre survey based on birth data involving 101，723 singleton term infants[J].Paediatr Perinat Epidemiol，2014，28(4)： 345-350.

[6]Wang T，Zhang J，Lu X，et al.Maternal early pregnancy body mass index and risk of preterm birth[J].Arch Gynecol Obstet，2011，284(4)：813-819.

[7]Benhalima K，Hanssens M，Devlieger R，et al.Analysis of pregnancy outcomes using the new IADPSG recommendation compared with carpenter and coustan criteria in an area with a low prevalence of gestational diabetes[J].Int J Endocrinol，2013，2013：248121.doi：10.1155/2013/248121.

[8]Horan MK，McGowan CA，Gibney ER，et al.Maternal low glycaemic index diet，fat intake and postprandial glucose influences neonatal adiposity-secondary analysis from the ROLO study[J].Nutr J，2014(13)：78.

[9]Lagiou P，Samoli E，Lipworth L，et al.Energy intake during pregnancy in relation to offspring gender by maternal height[J].Eur J Epidemiol，2011，26(1)：39-44.

[10]Zhang Y，Liu DM，Guan YL，et al.Effect of gestational nutrition-related behavior of 228 parturient women on maternal and infantile nutritional status in Chongqing city[J].Maternal & Child Health Care of China，2013，28(29)：4821-4824.(in Chinese) 张勇，刘达美，关蕴良，等.重庆市228例产妇孕期营养相关行为对母婴营养状况的影响[J].中国妇幼保健，2013， 28(29)：4821-4824.

(本文编辑：贾萌萌)

Dietary Survey of Patients With Gestational Diabetes Mellitus and Risk Factors for Macrosomia

DINGBing-jie，WANGJia，BIYan-xia，etal.

DepartmentofNutrition，BeijingFriendshipHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100050，China

Objective To investigate the dietary condition of patients with gestational diabetes mellitus (GDM)and risk factors for macrosomia.Methods A total of 157 cases of GDM patients who received treatment in Beijing Friendship Hospital from January 2013 to December 2013 were included in the study.According to the birth weight of neonates，the subjects were divided into two groups：macrosomia group(n=17，birth weight≥4 000 g)and normal neonate weight group(n=140，2 500 g birth weight <4 000 g).Height and body weights before pregnancy and at delivery were recorded.A 24 h dietary recall was used to investigate the daily food intake of the two groups.Mulvariate Logistic regression analysis was conducted to determine influencing factors for macrosomia.Results There were no statistically significant differences(P>0.05)between two groups in age，early-to-mid pregnancy over weight gain，pregnancy weight gain，family history of diabetes mellitus and rate of early-to-mid pregnancy weight gain exceeding standard.There were statistically significant differences(P<0.05)between the two groups in height，pre-pregnancy weight，pre-pregnancy BMI，height，weight at delivery，late pregnancy weight gain，pre-pregnancy weight，excessive pregnancy weight gain，being at work or not.There were statistically significant differences(P<0.05)between the two groups in the intake of vegetables，fruits and cooking oil.The multivariate Logistic regression analysis showed that pre-pregnancy overweight and excessive pregnancy weight gain were risk factors(P<0.05)for macrosomia.Conclusion Dietary intake is not reasonable in GDM patients,pre-pregnancy overweight and pregnancy excessive weight gain are risk factors for macrosomia delivered.Diet and sport intervention should be conducted on overweight pregnant women in order to reduce the occurrence of macrosomia.

Diabetes，gestational；Fetal macrosomia；Diet；Weight gain

100050北京市，首都医科大学附属北京友谊医院营养科

R 714.256

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.14.004

2014-12-03；

2015-02-12)