三种无创通气模式在急性心源性肺水肿早期救治中的应用分析

任天成，侯传勇，张 明，刘荣明，魏芳玲



·急诊急救·

三种无创通气模式在急性心源性肺水肿早期救治中的应用分析

任天成，侯传勇，张 明，刘荣明，魏芳玲

目的 比较早期无创通气(NIV)模式中比例辅助通气(PAV)、双水平正压通气(BiPAP)和持续气道正压通气(CPAP)救治急性心源性肺水肿(ACPE)患者的临床疗效。方法 选取2010年1月—2013年12月南京医科大学附属江宁医院急诊医学科收治的ACPE患者80例，采用随机数字表法将患者分为对照组、PAV组、BiPAP组和CPAP组，各20例。4组患者均给予常规治疗，PAV组、BiPAP组和CPAP组在常规治疗的基础上，分别给予PAV、BiPAP和CPAP治疗。记录4组患者治疗前和治疗后2 h心率(HR)、呼吸频率(RR)、平均动脉压(MAP)、B型脑钠肽(BNP)和动脉血气〔pH、二氧化碳分压(PaCO2)、血氧分压(PaO2)、血氧饱和度(SpO2)〕、气道峰压(PIP)、气管插管率和NIV并发症发生率。采用视觉模拟评分(VAS)评定患者舒适度。结果 治疗前，4组HR、RR、MAP、BNP和pH、PaCO2、PaO2、SpO2比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后2 h，4组pH比较，差异无统计学意义(P>0.05)，4组HR、RR、MAP、BNP和PaCO2、PaO2、SpO2比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中PAV组、BiPAP组和CPAP组上述指标均高于对照组(P<0.05)。PAV组、BiPAP组和CPAP组PIP和VAS比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中BiPAP组和CPAP组PIP和VAS均高于PAV组(P<0.05)。4组气管插管率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其中PAV组、BiPAP组和CPAP组气管插管率均低于对照组(P<0.05)。PAV组、BiPAP组和CPAP组并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 尽早应用NIV可迅速改善ACPE患者的生理学参数和动脉血气指标，缓解呼吸困难；PAV气道峰压较低、同步性和舒适性好，安全、有效，更易为患者接受。

肺水肿；连续气道正压通气；比例辅助通气；双水平正压通气

任天成，侯传勇，张明，等.三种无创通气模式在急性心源性肺水肿早期救治中的应用分析[J].中国全科医学，2015，18(8)：937-940.[www.chinagp.net]

Ren TC，Hou CY，Zhang M，et al.Clinical study on early efficacy of three modes of noninvasive ventilation on patients with acute cardiogenic pulmonary edema[J].Chinese General Practice，2015，18(8)：937-940.

急性心源性肺水肿(ACPE)是急诊科最常见的危重症之一，尽管目前对ACPE的救治水平不断提高，但其病死率仍高达10%～40%[1]。无创通气(NIV)可改善氧合，缓解呼吸困难，已成为救治ACPE所致缺氧的首选措施，并被纳入《2012年ESC急性心力衰竭诊断治疗指南》[2]。但NIV并未被医院广泛接受。Maheshwari等[3]研究显示，在急诊科仅有33%的ACPE患者得到NIV治疗，其他科室则更低。本研究旨在比较早期NIV治疗和常规治疗ACPE的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.2 方法 4组患者均给予吸氧、吗啡、利尿剂、血管扩张剂、洋地黄类强心剂和氨茶碱等常规治疗。PAV组、BiPAP组和CPAP组在常规治疗的基础上，分别给予PAV、BiPAP和CPAP治疗。患者取半卧位，面罩大小适中。呼吸机为美国伟康公司Vision无创呼吸机。PAV参数设置：采用“脱逸法”调整容量辅助值(VA)和流量辅助值(FA)，增减幅度l～2个单位，直至压力-时间曲线成方波形态；PAV起始辅助比例设置为80%，根据患者呼吸困难的缓解情况逐步按照20%～60%下调，呼气相气道正压(EPAP)4～6 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。BiPAP参数设置：选择S/T模式，后备呼吸频率(RR)14次/min，吸气相气道正压(IPAP)6～20 cm H2O，EPAP 3～5 cm H2O，根据患者耐受性调整IPAP和EPAP。CPAP参数设置：气道正压10 cm H2O。3组开始吸氧浓度为50%，此后根据血氧饱和度(SpO2)和血气分析结果进行调整，维持SpO2>90%。根据患者病情确定通气时间，治疗过程中注意观察可能出现的腹胀、误吸等并发症。撤机标准：呼吸窘迫明显减轻，SpO2≥95%，RR<20次/min。气管插管标准：持续呼吸窘迫，格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)≤13分，治疗后血氧分压(PaO2)<60 mm Hg或SpO2<90%。

1.3 观察指标 记录4组患者治疗前和治疗后2 h心率(HR)、RR、平均动脉压(MAP)、B型脑钠肽(BNP)和动脉血气〔pH、二氧化碳分压(PaCO2)、PaO2、SpO2〕、气道峰压(PIP)、气管插管率和NIV并发症发生率。采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评定患者舒适度，基本方法为：使用一条长10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分(cm)端和“10”分(cm)端，“0”为正常呼吸，“10”为感觉最不舒适，临床使用时让患者在标尺上标出能代表自己呼吸舒适程度的相应位置。

2 结果

2.1 4组患者观察指标比较 治疗前，4组HR、RR、MAP、BNP和pH、PaCO2、PaO2、SpO2比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后2 h，4组pH比较，差异无统计学意义(P>0.05)，4组HR、RR、MAP、BNP和PaCO2、PaO2、SpO2比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中PAV组、BiPAP组和CPAP组上述指标均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 4组患者治疗前后观察指标比较

注：与治疗前比较，△P<0.05；与对照组比较，*P<0.05；HR=心率，RR=呼吸频率，MAP=平均动脉压，BNP=B型脑钠肽，PaCO2=二氧化碳分压，PaO2=血氧分压，SpO2=血氧饱和度，PAV=比例辅助通气，BiPAP=双水平正压通气，CPAP=持续气道正压通气

2.2 PIP、气管插管率和VAS PAV组、BiPAP组和CPAP组PIP和VAS比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中BiPAP组和CPAP组PIP和VAS均高于PAV组，差异有统计学意义(P<0.05)。4组气管插管率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其中PAV组、BiPAP组和CPAP组气管插管率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 4组PIP、气管插管率和VAS比较

注：-为无此数据；○为χ2值；与PAV组比较，△P<0.05；与对照组比较，*P<0.05；PIP=气道峰压，VAS=视觉模拟评分

2.3 NIV并发症发生率比较 PAV组、BiPAP组和CPAP组NIV并发症有面部压迫感、口咽干燥和腹胀，3组并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表3 3组并发症发生率比较〔n(%)〕

3 讨论

ACPE发病时因其肺静脉压和肺毛细血管压急剧升高，肺毛细血管内液体外渗而产生肺泡和肺间质水肿，导致通气/血流比例失调、肺内分流增加和氧弥散障碍，出现严重呼吸困难和低氧血症[4]。BiPAP和CPAP能直接减轻肺间质水肿、提高氧合指数，迅速纠正缺氧，缓解临床症状，其疗效已被肯定[2，5]。PAV是一种新型NIV模式，无需设定目标潮气量和通气压力，患者可完全自主控制呼吸形式，理论上具有人机协调性好、通气质量高和操作简单等优点[6]，但目前临床上应用尚未普及。

本研究对ACPE患者进行早期常规治疗的同时就给予NIV，结果表明，4组患者的症状均有不同程度改善，但PAV组、BiPAP组和CPAP组改善更加显著。同时，PAV组、BiPAP组和CPAP组的气管插管率较对照组低。目前认为NIV主要通过以下机制发挥作用[5，7]：(1)胸内正压作用于心室壁，降低了心室跨壁压，抵消了左室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射性抑制交感神经的兴奋，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷。(2)胸腔内压升高，体循环的回心血量减少，减轻了左心前负荷。(3)减少呼吸肌做功，缓解呼吸肌疲劳，降低氧耗，有助于改善左心功能。有研究证实，NIV可显著降低ACPE患者的住院率和气管插管率[8-9]。Rusterholtz等[6]对ACPE患者分别采用PAV和CPAP治疗，结果显示，两种模式对改善氧合指数和缓解呼吸困难均效果显著。有学者对常规治疗0.5 h后无好转的ACPE患者实施NIV，均收到较理想的效果[10-11]。

CPAP通过提供持续正压而达到治疗ACPE的目的，BiPAP是在CPAP基础上增加了吸气过程中的压力支持，理论上较CPAP更有助于改善缺氧和减少呼吸肌做功。而PAV可提供吸气早期的流速辅助和吸气中晚期的容量辅助，呼吸机送气与患者用力成比例，患者能自主决定每次呼吸的开始、维持和终止，增强患者对呼吸的控制力，较BiPAP更符合呼吸生理需求。本研究结果显示，PAV组、BiPAP组和CPAP组治疗后的各项参数、动脉血气和气管插管率方面间均无差异，提示3种NIV治疗效果相似。但PAV组VAS和PIP均低于BiPAP组和CPAP组，而并发症发生率间无差异，提示在通气的舒适性、改善人机协调和减少呼吸肌做功方面，PAV较BiPAP和CPAP模式有优势。

有关NIV治疗ACPE的时机，多数学者认为，在采取包括吸氧、镇静、利尿、扩血管及强心等各项常规治疗仍无效或常规治疗30 min后应用NIV[5，10-11]。但也有学者研究证实，在ACPE发生后尽早实施NIV，更有利于患者症状的改善，并更能降低气管插管率和病死率[12-13]。Hubble等[14]研究显示，在急救早期实施NIV可减少18%的病死率及16%的插管率。Weitz等[15]认为，应在ACPE发生1 h内进行NIV，即早期在院前或急救室对ACPE患者进行NIV有重要意义。本研究对到达急诊的ACPE患者立即评估，对无NIV禁忌证的ACPE患者常规治疗的同时即予NIV，取得良好效果。也许这种由被动选择变为主动干预的NIV应用是一种观念的转变，但需深入研究。

由于本研究样本量小、缺少对ACPE病情严重程度的客观量化评估指标，一定程度上影响了研究结果的客观性。同时，与BiPAP、CPAP模式一样，PAV也存在对自主呼吸的依赖，要求患者呼吸中枢驱动正常、具备一定自主呼吸能力，此外，PAV时如何有效应对面罩漏气对机械通气产生的不良影响，尚需进一步研究。但对存在急性低氧血症的ACPE患者尽早实施NIV，特别是PAV，安全有效，且依从性较好，值得临床推广。

[1]Zang HY.Randomized controlled trial of noninvasive ventilation for patients presenting with acute cardiogenic pulmonary edema[J].Adv Cardiovasc Dis，2010，31(2)：226-229.(in Chinese) 张海燕.无创通气治疗急性心源性肺水肿的随机对照试验[J].心血管病学进展，2010，31(2)：226-229.

[2]陈炜.急性心力衰竭的诊断和治疗指南解读：2012年更新版ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗[J].中华危重病急救医学，2013，25(11)：698-702.

[3]Maheshwari V，Paioli D，Rothaar R，et al.Utilization of noninvasive ventilation in acute care hospitals：a regional survey[J].Chest，2006，129(5)：1226-1233.

[4]Mariani J，Macchia A，Belziti C，et al.Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema： a meta-analysis of randomized controlled trials[J].J Card Fail，2011，17(10)：850-859.

[5]中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组，《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.无创正压通气临床应用专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32(2)：86-98.

[6]Rusterholtz T，Bollaert PE，Feissel M，et al.Continuous positive airway pressure vs. proportional assist ventilation for noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema[J].Intensive Care Med，2008，34(5)：840-846.

[7]Momii H，Tashima Y，Kadokami T，et al.Experience of step-wise protocol using noninvasive positive pressure ventilation for treating cardiogenic pulmonary edema[J].Eur J Emerg Med，2012，19(4)：267-270.

[8]Mariani J，Macchia A，Belziti C，et al.Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema：a meta-analysis of randomized controlled trials[J].J Card Fail，2011，17(10)：850-859.

[9]Spijker EE，de Bont M，Bax M，et al.Practical use，effects and complications of prehospital treatment of acute cardiogenic pulmonary edema using the boussignac CPAP system[J].Int J Emerg Med，2013，6(1)：8.

[10]Gao H，Hu XF，Chen QQ，et al.The value of improving hypoxemia by non-invasive belevel positive airway pressure ventilation(NIBiPAP)for patients with acute cardiogenic pulmonary edema(ACPE)on comprehensive management[J].Chin Crit Care Med，2013，33(4)：318-321.(in Chinese) 高慧，胡晓峰，陈庆青，等.无创双水平正压通气纠正急性心源性肺水肿缺氧在综合救治中的价值[J].中国急救医学，2013，33(4)：318-321.

[11]Bi XF，Lin PY，Jiang HL，et al.Therapeutic effects of two modes of non-invasive mechanical ventilation on patients with acute cardiogenic pulmonary edema[J].Chin J Emerg Med，2012，21(7)：736-740.(in Chinese) 毕晓锋，林珮仪，江慧琳，等.两种无创通气模式治疗急性心源性肺水肿疗效比较[J].中华急诊医学杂志，2012，21(7)：736-740.

[12]Ursella S，Mazzone M，Portale G，et al.The use of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2007，11(3)：193-205.

[13]Plaisance P，Pirracchio R，Berton C，et al.A randomized study of out-of-hospital continuous positive airway pressure for acute cardiogenic pulmonary oedema：physiological and clinical effects[J].Eur Heart J，2007，28(23)：2895-2901.

[14]Hubble MW，Richards ME，Wilfong DA.Estimates of cost-effectiveness of prehospital continuous positive airway pressure in the management of acute pulmonary edema[J].Prehosp Emerg Care，2008，12(3)：277-285.

[15]Weitz G，Struck J，Zonak A，et al.Prehospital noninvasive pressure support ventilation for acute cardiogenic pulmonary edema[J].Eur J Emerg Med，2007，14(5)：276-279.

(本文编辑：贾萌萌)

Clinical Study on Early Efficacy of Three Modes of Noninvasive Ventilation on Patients with Acute Cardiogenic Pulmonary Edema

RENTian-cheng，HOUChuan-yong，ZHANGMing，etal.

DepartmentofEmergency，JiangningHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity，Nanjing211100，China

Objective To compare the clinical efficacy of the three modes of noninvasive ventilation including proportional assist ventilation(PAV)，bilevel positive airway pressure(BiPAP)and continuous positive airway pressure(CPAP)on patients with acute cardiogenic pulmonary edema (ACPE).Methods 80 patients with ACPE visiting Department of Emergency，the Jiangning Hospital Affiliated to Nanjing Medical University from January，2010 to December，2013 were selected and randomly divided into four groups with 20 patients in each：control group，PAV group，BiPAP group and CPAP group.In addition of the routine treatment in all the four groups，PAV，BiPAP and CPAP groups received added PAV，BiPAP and CPAP respectively.Heart rate(HR)，respiratory rate(RR)，mean arterial pressure(MAP)，B-type natriuretic peptide(BNP)，arterial blood gas change〔pH，pressure of arterial carbon dioxide(PaCO2)，blood oxygen pressure(PaO2)，blood oxygen saturation(SpO2)〕，peak airway pressure(PIP),endotracheal intubation rate and incidence of complication of NIV were measured before and 2 hours after therapy.Patients′ comfort degree was measured by Visual Analogue Scale(VAS).Results Before treatment，the differences in HR，RR，MAP，BNP and pH，PaCO2，PaO2，SpO2in the four groups were all not statistically significant(P>0.05)；2 h after treatment，pH was still not(P>0.05)，but HR，RR，MAP，BNP and PaCO2，PaO2，SpO2turned significant(P<0.05)and the above indexes in PAV，BiPAP and CPAP were all significantly higher than those in control(P<0.05).PIP and VAS were significantly different in the groups of PAV，BiPAP and CPAP(P<0.05)and the scores in BiPAP and CPAP were significantly higher than those in PAV(P<0.05).Endotracheal intubation rate in the four groups was significantly different(P<0.05)and it was all significantly lower in PAV，BiPAP and CPAP than that in control group(P<0.05).No significant difference was found in the incidence of complications in the groups of PAV，BiPAP and CPAP(P>0.05).Conclusion Early application of noninvasive ventilation can not only regulate the physiological parameter and arterial blood gas，but also alleviate the symptom of dyspnea.The PAV ventilation is proved to be safe，valuable and well accepted by patients with ACPE for its lower peak airway pressure，better synchrony and comfort.

Pulmonary edema；Continuous positive airway pressure；Proportional assist ventilation；Bilevel positive airway pressure

南京市医学科技发展项目(YKK13213)

211100江苏省南京市，南京医科大学附属江宁医院急诊医学科

任天成，211100江苏省南京市，南京医科大学附属江宁医院急诊医学科；E-mail：rt.cheng09@163.com

R 541.63

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.08.019

2014-04-20；

2014-11-09)