25例小肠瘘的外科综合治疗分析

邓其学

（景洪市橄榄坝医院，云南 景洪 666108）

肠外瘘（Enterocutaneous Fistula，EF） 是临床上一种严重并发症，常见于手术和腹部外伤后。肠外瘘患者往往伴随有大量的体液、消化酶、及电解质的丢失，因此20世纪70年代以前，肠外瘘患者的死亡率高达50%～60%[1]，其主要致死原因是腹腔内严重感染、败血症，营养不良和水电解质紊乱[1]。近年来，随着肠内外营养支持，抗生素，外科手术方式，及重症监护等的迅速发展，肠外瘘的病死率已明显下降，现今其死亡率已降至10%～20%[2,6]。但在肠外瘘中，尤以小肠瘘让外科医生更加难以处理，主要因为其并发症多，患者所承受痛苦大；加之病程长，患者及家庭所承受经济负担重，这均导致患者的预后不甚理想。目前如何降低小肠瘘的死亡率、缩短住院时间，这是临床一直关注的问题，我们对近年来本院的临床病例进行研究分析，在此和大家一起分析探讨。

临床资料 1．一般资料 本院2002年5月-2014年6月腹部手术后并发小肠瘘患者25例，其中男16例，女9例，患者年龄23～66岁，平均年龄为（42.7±3） 岁。患者发生肠外瘘至早期确定性手术治疗时间间隔为2～12d，平均间隔为（7.3±2.4） d，其中7～9d为高峰，共有10例发生于此期间；患者至后期确定性手术治疗时间间隔为50～95d，平均间隔为（66±14.6） d，共有7例发生于此期间。

2．病因及肠瘘类型 本研究导致EF的手术原因：小肠手术后13例，胆道手术后3例，胰腺疾病4例，其他肠道手术（如阑尾、粘连性肠梗阻） 5例，以上患者均不同程度存在营养不良，水电解质紊乱，腹腔局部感染，消化液侵蚀瘘口致肠壁水肿、糜烂等临床症状。具体小肠瘘类型见表1。

国际上一般将每日空腹流出肠液量超过500ml称为高流量瘘，低于500ml为低流量瘘[3]，本研究中低流量瘘均为管状瘘、单发瘘；高流量瘘中有6例管状瘘，其余为唇状瘘。

治疗方法 EF诊断根据患者胃肠手术后的临床症状、腹部体征、引流液的性状、造影检查等可明确。所有患者在明确诊断后，均给予非手术治疗及手术治疗。其中，非手术治疗包括禁食水、胃肠减压、控制感染、充分腹腔引流、全身重要脏器功能及内环境的监测、纠正内环境紊乱、应用生长抑素及生长激素、中心静脉置全肠外营养支持管、营养支持等多种临床治疗。手术治疗主要包括控制性手术及确定性手术两种手术方式。前者包括肠转流术、腹腔感染清除术、腹腔冲洗引流术等；后者包括肠切除肠吻合术、肠瘘口修补术等[4]。

表1 25例腹部手术后小肠瘘的类型

1．引流：本研究中25例患者均给予充分引流，同时根据瘘口的类型、大小，引流量多少，是否局限化，腹膜炎的严重程度及患者的全身情况而调整具体方案。其中有7例明确EF诊断后，因腹部腹腔引流管无法有效引流，另重新置入双套管持续吸引引流，其余患者均依靠腹部手术时置放的引流管引流。

2．营养支持：在充分引流的基础上，全胃肠外营养（TPN） 为主要的营养支持方式，本研究25例EF患者早期均行TPN，支持时间为12～80d，平均（52.1±10.8） d，同时补充所需维生素和微量元素，维持水电解质和酸碱平衡。本研究中有19例患者先用TPN营养支持，后行早期确定性手术或待腹腔引流量明显减少、感染控制并且窦道形成时，逐步过渡到肠内营养（EN）。

3．生长抑素（SS） +生长激素（rhGH） 的应用：对于本研究中10例低流量/管状瘘患者，我们均采用早期确定性手术治疗（在发现EF1周内），术后3d内给予奥曲肽0.1mg，皮下注射，每12h给药1次，3d后开始给予生长激素（rhGH）4U，每天2次，皮内注射，应用5～7d（平均6.1±1.4） d，并立即停用生长抑素（SS）。而对于本研究中15例高流量EF患者，均给予生长抑素（SS） 治疗约14～20d（13.4±6.3） d，剂量同上；其中5例管状瘘EF患者肠液流出量逐渐减少至100ml/d时停止SS，改用生长激素（rhGH），rhGH的剂量为4～5U，每天2次，皮内注射，持续3～18d（平均10.6±7.2） d后瘘能自行愈合。

4．手术治疗：本研究中10例低流量/管状瘘患者早期确定性手术，依据瘘口位置确定手术入路方式，可选择适当扩大原切口入腹或是另行选择切口，首先分离腹腔内粘连明确EF部位，并提取腹腔脓液行细菌培养及药敏试验，清除坏死组织。如果为十二指肠瘘患者，应去除瘘口周围坏死组织行瘘口修补术，创面用空肠浆肌层覆盖，常规行胃、空肠造瘘；如果为空、回肠瘘患者，切除包括肠瘘及周围炎症水肿较明显的肠段后行肠吻合。手术过程中操作要轻柔缓慢，并尽可能的缩小手术操作范围，术毕用大量生理盐水冲洗腹腔，直至冲洗液变清亮，安放多根引流管，缝合切口，并行减张缝合。

本研究10例未能自行愈合的高流量EF患者，分别为1例管状瘘，9例唇状瘘患者。在应用SS后有5例唇状瘘患者瘘口已逐渐转为管状瘘，此5例患者+1例管状瘘患者腹腔引流量均保持在300ml/d左右，对于这类患者，我们采用凡士林纱条、蕈型管堵瘘，利用蕈型管的张力堵住瘘口，同时于瘘口远端置入营养管，给予肠内营养（EN），通过SS+堵瘘治疗后1例管状瘘，5例唇状瘘转管状瘘患者瘘口已逐步自行愈合。其余4例唇状瘘患者我们同样尝试给予堵瘘治疗，但每日腹腔仍有肠瘘液流出，其引流量仍在400ml以上；对于这4例SS+堵瘘治疗未能愈合的患者，我们继续给予肠内营养1～2月后，待患者身体逐步恢复，瘘口感染好转后再行后期确定性手术。

5．统计学处理：使用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量数据采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果 所有患者均完全治愈，未发生死亡病例，10例低流量/管状瘘患者行早期确定性患者均无明显并发症，5例高流量/管状瘘经SS+rhGH治疗后自行愈合；10例高流量/管状、唇状瘘患者中有6例患者堵瘘后治愈；余4例堵瘘失败者，在1～2个月后行后期确定性手术治愈。

本研究25例患者术后住院时间为25～95d，平均（60±13.7） d；其中10例早期确定性手术患者完全恢复饮食时间为12～23d，平均（18±7.4）d，平均住院天数（25±14.7） d；5例行SS+rhGH治疗患者完全恢复饮食时间为25～35d，平均（29±5.6） d，平均住院天数（40.1±20.8） d；10例行SS+堵瘘治疗患者中，6例行SS+堵瘘治疗治愈患者完全恢复饮食时间为28-40d，平均（32.2±7.5） d，平均住院天数（52.9±17.2）d，4例后期确定性手术患者完全恢复饮食时间为55～76d，平均（63.1±10.5）d，平均住院天数（64.8±18.3）d；临床治疗前后住院天数及完全恢复饮食时间指标对比，差异具有统计学意义（P<0.05）。如表2所示。

讨 论 近年来，随着对肠外瘘的病理生理逐渐了解认识，各种治疗理念的更新，EF患者的病死率越来越低。但是在肠瘘发生后，还是会因感染导致肠襻充血、水肿、组织脆弱，加之细菌可产生蛋白酶导致肠吻合口或缝合口发生瘘，当有明显腹腔感染时，不进行肠切除吻合术或缝合已成为外科医师遵守的格言[5]。笔者结合本研究中的16例病例的治疗经验，认为目前对EF患者应该注意以下几点：

1．腹腔引流：小肠瘘有大量的肠液流出，而这会导致或加重瘘口的感染和水肿，而控制感染和减少肠外瘘的关键是早期有效的引流。过去我们采用的都是腹腔引流管被动引流，而在本研究中我们采用置入双套管持续吸引引流，这较前者更有利于潴留肠液的引流及腹腔感染的控制。

除了有效的引流，对于腹腔内感染和全身反应重者，我们还常规行生理盐水腹腔冲洗，结合双套管持续负压吸引，直至腹腔引流液清亮，每日腹腔冲洗量约为1500～2000ml，如此治疗后全身炎性反应及腹腔内感染会更快减轻，直到上述症状消失或腹部碘水造影无明显肠瘘后可考虑停止冲洗，待腹腔引流量减少至每天10～20ml时可以逐步松管、退出直至拔除。

2．营养支持：因为EF患者丢失大量的消化液，特别是高流量的患者以及腹腔感染造成的负氮平衡，高消耗状态，水电解质、酸碱平衡紊乱，因此必须早期给予营养支持，补足患者每日所需的能量，碳水化合物，蛋白质，各种营养维生素，水及电解质，现全胃肠外营养（TPN） 已作为EF患者营养支持的主要措施之一，它能有效的补足上述的各种物质及能量，而TPN长期使用的后果则会导致肠道黏膜的萎缩和肠道菌群失调，因此我们在能控制肠瘘液流量的情况下，应该尽快恢复患者的肠内营养（EN），可以从TPN+EN逐步过渡到EN，最终恢复正常饮食。

表2 不同治疗方式患者临床治疗效果的比较

3．生长抑素+生长激素：黎介寿等[6]报道，联合应用生长抑素、rhGH和营养支持治疗29例肠外瘘，治愈率达96.5%（28/29）。本研究中也显示了联合应用生长抑素、rhGH可有效的减少肠液的流量，对于高流量唇状瘘患者，可以改善瘘口的水肿，减少肠液流量，在肠液<300ml/d最终堵瘘成功；对于不能堵瘘的高流量唇状瘘患者，生长抑素+rhGH亦能提供围手术期的支持，大大提高手术成功率，防止术后EF复发。

4．早期确定性手术：任建安等[7]在联合应用生长抑素、rhGH和营养支持治疗基础上他们又对26例病人进行早期确定性手术，术后72h使用rhGH，均获成功。本研究也证明了该方法是确实有效的，6例低流量管状瘘行早期确定性手术，术后联用生长抑素+rhGH，其治愈率达100%。该手术关键在于术中彻底清除病灶以及有效的引流，术后联用生长抑素+rhGH可降低肠腔内置管的压力，减轻吻合口张力，从而加速吻合口的愈合，降低肠外瘘的复发机率。其手术时机应严格控制在原手术后1周之内，患者未发生重要器官功能障碍，腹腔无严重粘连、无严重营养不良和其他临床并发症等情况。

综上所诉，通过本研究，目前对EF患者的治疗，笔者认为主要要注意以下几点：1．对于低流量的管状瘘，都应行早期确定性手术，这可大大缩短患者的禁食及住院时间，为患者节约治疗费用；还能够显著改善患者的预后情况，具有较为理想的临床疗效，因而是目前一种较为合理有效的临床治疗方法。2．对于中高流量的管状瘘患者，特别是唇状瘘患者，应在给予生长抑素+生长激素+营养支持的基础上，有效减少患者的肠瘘液量，当肠瘘液<300ml/d、唇状瘘变为管状瘘时，可尝试堵瘘，其成功率可大大提高；3．对于上述方法失败的患者，可肠瘘液<300ml/d时再行确定性手术，术后联用生长抑素+生长激素+营养支持，亦可另患者肠瘘彻底恢复。

［1］SCHECTER,W.P,Management of enterocutaneous fistulas.Surg Clin North Am，2011，91(3):481-491．

［2］DRAUS,J.J,Enterocutaneous fistula：are treatments improving?Surgery，2006,140(4):discussion 576-578．

［3］CAMPOS，A.CA multivariate model to determineprognostic factors in gastrointestinal fistulas．J Am Coll Surg，1999.188(5)：P:483-90．

［4］李伟，李志霞．胃肠手术后肠瘘治疗时机及方式的选择[J]．临床和实验医学杂志，2013，12（24）：1971-1974.

［5］杨道贵，邵峰．生长抑素、生长激素、营养支持在小肠外瘘早期确定性手术治疗中的应用[J]．肠内与肠外营养，2004，11(4)：199-201.

［6］黎介寿，任建安，王新波，等．生长抑素与生长激素促进肠外瘘自愈的机理与临床研究[J]．中华外科杂志，2000，38(6)：447-450.

［7］任建安，蔡晓敏，姜军，等．肠外瘘早期确定性手术的临床研究[J]．中华外科杂志,2001,39(3):191-194.