内镜吻合夹在治疗重症急性胰腺炎合并消化道瘘中的应用

达彬琳，汪立新，汪志明，张娟娟，王晓玮，朱 楠，朱 琳，刁艳青

0 引 言

消化道瘘是重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)患者术后的严重并发症之一，很难自愈，常因加重感染、诱发消化道出血及多器官功能障碍等导致病程迁延不愈，甚至危及生命[1-3]。既往以手术为主要治疗手段，但病死率较高[4]。目前随着微创技术的飞速发展，内镜吻合夹(over the scope clip, OTSC)作为一种新型的治疗非静脉曲张消化道出血、消化道穿孔及消化道瘘的方式，取得比较好的疗效[5-6]。目前国内外对于SAP合并消化道瘘患者应用OTSC吻合夹的临床研究较少。本研究回顾性分析采用OTSC吻合夹治疗SAP合并消化道瘘患者的临床资料，分析OTSC吻合夹在SAP合并消化道瘘患者中的临床疗效，为SAP合并消化道瘘的微创治疗提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2012年1月至2020年12月东部战区总医院全军普通外科研究所内镜中心OTSC吻合夹夹闭SAP合并消化道瘘患者的临床资料。纳入标准：患者确诊罹患SAP(依据2012年亚特兰大分类新标准共识[7])；经内镜或影像学证实存在消化道瘘且直径<2 cm；进行经皮穿刺引流、持续负压吸引，确保局部炎症消退；瘘口周围无线结等异物残留后再进行内镜治疗。排除标准：瘘口严重纤维化；经外科手术或其他方式治疗；存在严重出血倾向或其他严重器官功能障碍；存在中重度低蛋白血症。最终纳入19例患者。

1.2瘘的确诊方法①消化道造影发现造影剂外渗至胰周坏死灶；②窦道或引流管造影发现消化道内显影；③经引流管注入亚甲蓝注射液，内镜下消化道内可见亚甲蓝注射液溢出。出现以上任何一点即可诊断消化道瘘。

1.3操作步骤将OTSC装置预先安装在内镜前端，并将内镜前端的透明帽对准瘘口，利用专用的锚钩和双臂钳结合充分负压吸引，将病变周围组织拉入透明帽内,然后利用配套的旋转扳机系统将OTSC释放，释放后的OTSC迅速恢复对合状态，钳齿咬合瘘口周围组织。所有瘘口均使用1个12/6t的OTSC吻合夹夹闭。

1.4观察指标记录患者性别、年龄、病因、确诊方法、消化道瘘部位、消化道瘘出现距SAP确诊时间(周)、内镜操作时间、瘘口大小和临床疗效。其中瘘口直径采用异物活检钳(南京微创医学科技股份有限公司，型号：MTBF53-11023230，完全展开约5.5 mm)估测。夹闭术后1～2周行消化道造影或窦道造影评估瘘口闭合情况。临床治愈定义为：患者瘘口关闭者，无需追加其他内镜治疗或外科手术；瘘口未闭合者，追加外科手术。所有患者出院后采用门诊或电话随访，随访开始时间为2012年1月，随访终止时间为2021年5月。

2 结 果

2.1 SAP合并消化道瘘患者的临床资料19例患者中男13例(68.42%)，女6例(31.58%)，平均年龄(47.00±13.23)岁。10例胆源性胰腺炎，6例高脂血症性胰腺炎，1例妊娠相关性胰腺炎及2例酒精性胰腺炎。患者中最多的是结肠瘘8例(42.11%)，其次是十二指肠瘘7例(36.84%)，胃瘘4例(21.05%)。消化道瘘发生的时间在SAP确诊后平均(11.53±5.12)周，瘘口直径平均为(7.05±2.14)mm。

2.2OTSC治疗SAP合并消化道瘘患者的临床疗效所有患者均操作成功，术中及术后未出现内镜相关并发症。OTSC成功释放的时间为(25.00±11.20)min。患者总体临床治愈率为68.42%(13/19)，其中胃瘘全部临床治愈，十二指肠瘘临床治愈5例，结肠瘘临床治愈率4例；其余6例未治愈患者行手术治疗。13例治疗成功患者出院后随访半年，其中1例失访，1例结肠瘘复发后行手术治疗，余11例未复发。

3 讨 论

SAP合并消化道瘘的病因有很多，本研究中消化道瘘发生的时间均在SAP确诊平均11.53周以上，说明消化道瘘是胰腺及胰周炎症长期刺激或者引流管反复摩擦的结果。消化道瘘包括结肠瘘、十二指肠、空肠瘘、回肠瘘及胃瘘，可能是单个瘘，也可能是多发瘘[8]。因OTSC吻合夹只能借助胃肠镜释放，因此本研究中的消化道瘘只包括胃瘘、十二指肠瘘及结肠瘘。本研究中最常见的消化道瘘是结肠瘘，其次是十二指肠瘘、胃瘘。这可能与结肠，尤其是横结肠和十二指肠离胰腺较近，更容易被累及；另外可能与肠系膜血栓形成及脓毒血症导致血流动力学不稳定从而引起结肠缺血，胃、十二指肠的血供较结肠丰富，是瘘形成的保护机制[9]。

OTSC吻合夹是2008年由德国Ovesco公司研发的一种钛镍合金制成的新型金属夹，翼展大，闭合力强，可闭合消化道全层及直径较大的瘘口。目前它主要用于非静脉曲张的消化道出血和医源性或异物导致的消化道穿孔[5,10]。近些年在消化道瘘的应用中也逐渐增加[11-15]，但应用于SAP合并胃瘘、十二指肠瘘的报道比较少见，因此本研究探讨OTSC吻合夹治疗SAP合并消化道瘘的临床疗效。Law等[13]研究显示，OTSC吻合夹夹闭消化道瘘的短期临床成功率高达89%，长期的临床成功率为53%。Haito-Chavez等[14]结果显示，85例(93.4%)患者技术操作成功，77例(90.6%)患者获得立即临床成功，39例(42.9%)患者获得了长期临床成功。本研究中的临床治愈率(68.42%)较既往文献[13-14]中单纯消化道瘘应用OTSC吻合夹的临床治愈率低，考虑与胰腺炎患者的营养状况差、瘘口周围及腹腔感染严重、瘘口周围引流管刺激及瘘口周围肠管水肿不全梗阻等因素相关[16-17]。本研究临床应用体会首先是治疗前加强患者营养状况，充分冲洗引流窦道，减轻周围炎症，有利于瘘口闭合，对于瘘口存在长期慢性炎症或者瘘口久治不愈的患者，因瘘口周围管壁存在严重纤维化，不适合用OTSC吻合夹关闭瘘口，故纳入排除标准；其次，OTSC治疗过程中需先用氩离血浆凝固术烧灼瘘口粘膜，然后充分吸引瘘口周围组织，将尽可能多的组织完全拉入透明帽中后再释放吻合夹；最后，OTSC操作需要相对大的空间，操作时镜头需要垂直正对瘘口，以保证OTSC充分释放完整夹闭瘘口，本研究十二指肠瘘和结肠瘘的治愈率较胃瘘低，可能与胃腔操作空间大，将瘘口夹闭的更紧有关。

综上所述，本研究结果示OTSC吻合夹治疗SAP合并消化道瘘操作时间短、术中及术后无内镜操作相关并发症，临床治愈率高，证实OTSC吻合夹是SAP合并消化道瘘的一种易于开展、安全、有效的治疗方式。本研究还存在一些不足，它是单中心回顾性研究，样本量不足够多，以后还需多中心的大型前瞻性研究来证实OTSC治疗消化道瘘的临床疗效。