ICU患者非计划性拔管影响因素的研究进展



ICU患者非计划性拔管影响因素的研究进展

潜艳1，曾铁英2，董翠萍1

(1.华中科技大学同济医学院附属同济医院 胸外科，湖北 武汉 430030；

2.华中科技大学同济医学院附属同济医院 护理部)

非计划性拔管(unplanned extubation，UEX)是ICU的常见问题之一，指患者未达到拔管指征而将各种管道自行拔除，或者由于医护人员操作不当导致导管意外脱落[1-2]。国外的一些前瞻性报道[3-4]指出,UEX的发生率为3%～16%，国内[5-9]报道则为5.4%～15.5%。气管插管UEX的发生，常导致呼吸道损伤，增加了呼吸机相关性肺炎的发生率，延长了住院天数，增加了住院费用，严重者直接导致患者死亡[10]。国外[1]报道指出，UEX重插管率高达31%~78%，也增加了院内感染的机会。在患者维权意识和法律观念日益增强的今天，气管插管UEX增加了医患纠纷的隐患，给医护人员的工作带来巨大的压力。因此，为了保障患者的生命安全和有效治疗，避免医患纠纷，创造一个和谐的医疗环境，临床工作者应该积极重视此问题，并应采取有效措施进行干预，而探讨ICU患者UEX的影响因素是其重要前提。

1与患者相关的UEX的影响因素

1.1年龄 UEX多见于老人和小儿患者。老年患者呼吸和循环功能降低，常造成大脑缺血、缺氧，对气管插管的耐受性较差，易产生一过性的认识混乱而发生拔管行为[11-13]；此外，他们听力和语言表达能力减退，认知理解功能力下降，对外界事物比较敏感，容易胡思乱想，与医护人员存在沟通障碍，这也是诱发其拔管的重要原因[14]。因此，很多老年患者在拔管后矢口否认，表现为毫不知情。国内也有学者[15-16]指出，6岁以下患儿呼吸道相对较短，临床上只能选择不带套囊的气管插管，但患儿对套管反应敏感、耐受性差，再加上插管的意义认知不足，缺乏对气管插管的自我保护意识。因此，和成人相比，就更容易发生UEX。

1.2舒适度改变有文献[8]指出，38.1%的患者由于舒适度的改变而导致自行拔管。在昏迷状态或意识朦胧下实施气管插管[8]，患者常能够耐受。随着患者意识逐渐恢复，加之导管对咽喉壁黏膜的刺激，压迫越来越明显，患者会出现恶心、呕吐、吞咽困难、咽部肿胀、沟通障碍等不适[8,17]。意志力差的患者难以忍受这些痛苦就会发生拔管行为[11,18]。杨巧燕等[19]提出，ICU检查仪器产生的噪声、患者的睡眠障碍以及各种治疗护理措施均会给患者造成不同程度的刺激，从而引起患者焦虑不适而发生UEX。

1.3意识障碍Bambi[20]研究表明，GCS昏迷指数越高，患者自行拔管的风险就越高。这与Moons等[4]研究结果一致。昏迷躁动的气管插管患者，往往能挣断约束带，导致UEX的发生，从而危及生命安全，带来医患矛盾。谵妄一般表现为清醒与谵妄交替出现、昼轻夜重[21]。国内护士排班模式下的夜班护士人数少，工作时间长、承担的护理工作较多，容易忽视患者拔管的可能而未进行有效约束，从而随着患者的烦躁挣扎而导致气管插管自行拔出或脱出。

1.4患者病情国际上一般使用APACHE Ⅱ评分量表对危重患者进行病情程度及预后评估，分值越高，病情越重，预后越差[22]。Chang 等[23]对26例UEX进行的回顾性研究中指出，APACHEⅡ 评分越高，患者发生UEX风险就越高。

1.5患者的心理需求及意志力为避免交叉感染等原因，ICU大多实行封闭式管理，严格限制家属陪同和探视，医护人员忙于抢救和治疗工作，疏于与患者沟通。患者情感需求得不到满足，心理上又得不到有效支持，极易产生紧张、烦躁、悲观、绝望等情绪[22,24]，甚至情绪偏激，发生自行拔管。病情反复或呼吸机依赖患者表现得更为明显。还有些患者自我控制能力差，意志力不够坚强，无法忍受气管插管产生的不适和痛苦而将导管自行拔除[25]。

1.6呼吸道因素(1)导管堵塞。气管插管患者呼吸道分泌物增加，若吸痰不及时或者湿化不充分，就会导致痰液黏稠，形成痰痂，导致呼吸道阻塞、吸痰不畅甚至引起患者呼吸困难[8]。(2)呼吸道痉挛。痰痂或吸痰刺激引起患者喉痉挛，患者产生烦躁、缺氧、发绀[26]。这两种情况下均会考虑拔出导管重新插管。

1.7高危时段夜间UEX发生率明显高于白天。研究[8，10]显示，23:00-02:00、06:00-08:00，患者多处于睡眠状态，是拔管的高峰期。这是因为迷走神经夜间较兴奋，从而导致患者心率、呼吸频率均降低，肺泡通气不足，造成CO2潴留，患者血氧饱和度降低，从而出现头痛、烦躁和幻觉等精神障碍而发生拔管行为[27]。

2与导管相关的UEX的影响因素

2.1插管方式气管插管分为经口和经鼻两种方式。经口方式，导管对患者咽喉部黏膜的刺激、气囊对舌根部的压迫产生的剧烈疼痛，长时间放置牙垫导致的口腔疲劳不适，再加上固定方式等原因，UEX发生率明显高于经鼻方式[9，28]。经鼻方式所使用的导管管径略细，对鼻咽部刺激小，在插管状态下可以进食进水，部分患者清醒状态下可耐受，固定方便，因此拔管发生率较低。但是，经口气管插管操作简单、成功率高，在抢救患者的过程中应用较广泛。

2.2缺乏有效的导管固定目前，临床应用的导管固定方法大多为胶带缠绕法、扁布带打结法、透明贴、缝线固定法等。刘美芳等[29]在对UEX回顾性研究中指出，未妥善固定造成导管脱落的发生率高达60%。吴洁华等[30]在对48例应用普通胶布固定法的经口气管拔管患者的观察中，有31例患者发生导管移位( 其中有6例发生重度移位)。分析原因是胶带黏度差，受热后易溶化，再加上脸上的油腻、汗渍的污染使其黏性减退而发生松脱，导致固定失效造成导管移位[14]。此外，呼吸机螺纹管道常常要求固定于支架上，当患者、病床或呼吸机的位置发生移动时，由于缺乏缓冲长度而易发生脱管[7]。

2.3气囊问题临床工作中，由于气囊漏气、充气不足或处于放气间歇期，气管插管得不到有效固定，患者活动时很容易发生UEX。罗雯懿等[31]在对患儿非计划性拔管的原因分析中指出，临床上3岁以下婴幼儿所使用的气管插管一般不带套囊，加之患儿缺乏保护和安全意识，无法配合治疗和护理工作，因此，UEX发生率更高。

2.4留置时间艾艳华[32]通过回顾性分析36例患者发生UEX的临床资料指出，气管插管留置时间是发生UEX的重要因素。气管插管留置时间越长，患者对家属及医护人员敌意越强，有的患者不配合治疗，拒绝交流，甚至轻生、自行拔管。

3医护方面的UEX的影响因素

3.1未正确实施约束临床工作中一般采用约束法预防UEX。Evans等[33]在系统评价中提出，使用约束最常见的原因是为了便于治疗、弥补人员配备的不足以及保护患者的安全，如防止意外拔管等。但国外有学者[34]提出约束对预防UEX无效。近年来，考虑到一方面约束使用的不良反应，如约束限制肢体活动，使患者长期保持固定姿势，从而导致患者疲惫、烦躁不安、易激惹，甚至失去理智，促使UEX案例增多[35-36]。有研究[37]指出，无约束的护理同样有效，像美国等一些国家已经大大限制了约束的使用。但我国大陆和台湾的临床研究人员更倾向于约束法可以降低UEX发生率[21,38-40]。研究[41]证实，约束组与对照组UEX发生率相比，具有明显的差异。发生UEX的患者中，约束者占47%～67%[42]。约束是能减少气管插管UEX的发生还是会加重烦躁而增加气管插管UEX的发生，医护人员到底该怎样使用约束有待进一步探讨。

3.2镇静不足经口或者经鼻行气管插管，患者都会产生很强的异物感而不能耐受。合理使用镇静药物，适当抑制迷走神经和舌咽神经，才能使患者达到一定的镇静深度耐受导管的刺激，从而确保插管的安全[28]。如不予以镇静或者镇静不足，导管对咽喉壁黏膜刺激产生的呛咳、恶心等不良反应，气囊对局部组织的压迫导致的患者咽喉部肿胀、剧烈疼痛[28，43]，再加上失音造成的沟通障碍，会促使其产生烦躁和恐惧等不良情绪，严重者甚至难以接受插管而发生UEX。

3.3呼吸机模式不合理或拔管延迟脱机过程是逐步减少机械支持，激发患者自主呼吸能力的过程。此阶段如果机械通气模式不合理或医生拔管延迟，会造成呼吸机使用时间延长，试脱机次数增加，患者逐渐失去信心，若状态调整不佳，患者易产生急躁和抵触情绪而发生自行拔管。段摄霞等[2]在对46例UEX患者的前瞻性研究中显示，其中有18例在准备脱机时发生UEX，他们未重新插管且未造成生命危险，提示这些患者理论上应该较早拔除气管插管。国内还有报道[5]称，在试脱机过程中发生UEX的大部分患者，实际可以考虑更早地对其实施气管插管拔管术。

3.4医护人员操作失误患者在接受换药、B超检查、口腔护理、压疮护理、吸痰等操作时，如果医护人员忽视了气管插管，未采取适当的固定措施，导致导管牵拉过度而易发生UEX[21，36，38]。另外，UEX也经常在搬运或者运送气管插管患者过程中发生，大多是因为医护人员未充分做好准备工作，相互之间配合不当，简易呼吸气囊被过度牵拽而使导管脱出[7，18]。

3.5护理人员编制不足ICU护士与开放床位比一般要求为2.5~3∶1[44]，但在护理人员严重缺编的情况下，这个标准很难达到。在夜间人手不足的问题尤为严重。UEX多发生在人员少、工作忙的中午及夜班的班次上，与护士的年龄几乎无关。

3.6护士的知识、经验不足和巡视不及时朱玲风等[45]提出，UEX 事件与护士认识、经验不足有关。方力争等[5]对116例UEX进行的回顾性研究中指出，实习护士班上发生25例UEX，ICU工作不到1年的护士班上发生76例UEX。这说明护理的工作强度对UEX影响不大，而护士的工作经验、对UEX重视程度是重要的影响因素[5]。

3.7健康宣教不到位ICU病房与普通病房管理差异性大，工作流程和工作重点也存在很大的差异。一方面ICU大多收治急危重症患者，护士工作的重点是治疗抢救危重患者、书写护理纪律和抢救记录，从而忽略了与患者之间的沟通交流，气管插管相关专业知识不能及时有效的宣教，患者得不到相关信息而认识不到气管插管的重要性和拔管的危险性，从而导致拔管；另一方面各种管道、医疗护理操作、使用约束等都会给患者带来不适和痛苦，患者迫切需要倾诉和得到家属的鼓励和支持，但ICU无陪护的管理制度使这种需求得不到满足，患者极易产生无助从而导致UEX[46-47]。

4小结

如何最大限度地降低UEX的发生率、保障患者的生命安全，明确其影响因素是重要前提。目前，UEX的发生存在着较多、较复杂的主客观因素，许多因素的机制还有待于进一步探讨，还需要纵向研究，分析各因素对UEX发生的确切作用。另外，医护工作者在临床工作中要防患于未然，对高危人群予以高度的关注和重视，进行预见性护理，采取有效措施最大限度地降低UEX 的发生率。

【 关键词 】非计划性拔管； ICU患者；影响因素；综述文献

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【 文章编号 】1008-9993(2015)06-0045-04

【 中图分类号 】R197.323

【 文献标志码 】A

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.06.012

【 作者简介 】潜艳，硕士，主管护师,主要研究方向为循证护理

【 基金项目 】湖北省华中科技大学同济医学院附属同济医院青年基金 (2013C013)

【 收稿日期 】2014-12-26【 修回日期 】2015-01-03