经外周静脉置入中心静脉导管拔管困难的原因与护理对策

鲁林花，孔月华，徐海珍

(1.嘉兴学院附属第一医院 PICC门诊，浙江 嘉兴 314000；

2.嘉兴学院附属第一医院 护理部；3.嘉兴学院附属第一医院 血液科)



经外周静脉置入中心静脉导管拔管困难的原因与护理对策

鲁林花1，孔月华2，徐海珍3

(1.嘉兴学院附属第一医院 PICC门诊，浙江 嘉兴 314000；

2.嘉兴学院附属第一医院 护理部；3.嘉兴学院附属第一医院 血液科)

【 摘要 】目的探索经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC )拔管困难的原因与护理对策。方法对1例罕见的Ⅳ级PICC拔管困难患者进行综合分析。结果导管留置时间过长、血管痉挛、血管收缩、静脉炎、静脉血栓形成、感染和纤维蛋白鞘形成是导致拔管困难的主要原因。结论PICC导管留置期间，除并发症的观察和预防外，还应重视PICC拔管的操作，正确维护和使用PICC管，能有效防止PICC拔管困难的发生。

【 关键词 】经外周静脉置入中心静脉导管；拔管困难；原因；护理

[Nurs J Chin PLA,2015，32(6)：54-55]

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC )具有一次置管成功率高、节省人力和时间、并发症少、操作简单安全、不限制患者臂部活动等优点，已广泛应用于临床[1]。但随着PICC应用的增多，与其相关的并发症及异常情况的报道和研究也越来越多，但PICC拔管困难的报道较少见[2]。本院近期出现1例罕见的Ⅳ级PICC拔管困难，现将护理体会报告如下。

1临床资料

患者，女，61岁，诊断为多发性骨髓瘤。因化疗需要，于2012年4月14日经右肘正中静脉(走向头静脉方向)穿刺行PICC置管术，采用美国巴德公司生产的单腔三向瓣膜PICC管，导管型号4Fr。置管深度46 cm，胸部X线检查提示PICC导管头端位于上腔静脉，平第7胸椎体水平，先后给予VAD方案、MP方案化疗，末次化疗时间为2013年6月6日。患者于2013年9月4日来本院PICC门诊拔管，出现拔管困难。患者在导管留置期间曾出现导管脱出4 cm，予以修剪；发生导管堵塞2次，先后行尿激酶通管、导管修剪3 cm后通畅。9月4日当天本院X线胸片提示导管未打折，导管头位于右锁骨下静脉区域。血管彩超提示右头静脉管壁增厚，管壁毛，管腔缩小，有血流信息通过，无静脉血栓形成，静脉周围软组织增厚、肿胀。介入科行血管造影检查提示PICC管与头静脉壁粘连。后经局部康惠儿透明贴外贴、金黄散加地塞米松外敷、尿激酶(5000 U/ml)封管和静脉使用抗生素等治疗，分7次，历经20 d，最终将导管顺利拔出。拔出导管完整，检查发现距导管头10 cm至穿刺处部分导管明显变细，有拉长弯曲痕迹。拔管后患者无胸闷、气急等不适，生命体征平稳。

2原因分析及护理

2.1PICC管留置时间过长PICC管留置时间目前尚无统一定论。导管在患者静脉内留置时间过长与静脉壁粘连可以引起拔管困难。本例患者导管留置时间长达505 d，虽多次劝其拔管，但患者始终拒绝。为防止因导管留置时间过长而造成拔管困难，平时应注重对患者的宣教，置管达1年者应劝其及时拔管，如有需要可另行穿刺置管，如患者确系临终阶段，患者或家属坚持要求保留导管，应向患者和家属讲明利弊，有书面记录并签字，做到有据可查，以免发生不必要的纠纷。

2.2血管痉挛和血管收缩正常拔管时，患者由于精神过度紧张、焦虑、恐惧可使交感神经兴奋性增强，引起血管痉挛或血管收缩[3]。当出现拔管困难伴疼痛时患者更是害怕和紧张，从而进一步加重了血管痉挛、收缩。本例患者出现第一次拔管困难后，精神特别紧张，担心导管断裂致生命危险。所以一旦遇到拔管困难，操作者应首先保持冷静，并做好患者的心理护理，必要时可让家人陪伴。局部可用毛巾湿热敷，扩张血管。拔管时动作轻柔，右手自导管出皮肤处轻轻外拉，左手按摩穿刺静脉，边按摩边拔管，遇到阻力时切忌强行拔管，以防导管断裂，发生生命危险。同时与相关科室联系，取得多方配合，共同商讨对策。

2.3静脉炎、静脉血栓形成和感染静脉炎的判定，临床上主要依据美国静脉输液协会的静脉输液护理操作标准进行判断[4]， 表现为沿静脉走向出现局部疼痛、红肿或水肿、静脉条索状改变、触及硬结、发热等症状。静脉炎的发生与下列因素有关：(1)血管的解剖特点。头静脉由下向上逐渐变细，高低起伏且静脉瓣较多，易受到机械性损伤。(2)护士穿刺技术不熟练或血管条件差。(3)置管肢体过度运动。(4)选择的导管型号不当。(5)性别方面的差异，女性患病率高于男性[5]。静脉选择与机械性静脉炎发生率分别为贵要静脉3.33%、肘正中静脉14.29%、头静脉83.3%[6]。本例患者为女性，静脉条件差，当时缺乏超声引导穿刺设备和技术，穿刺部位在右肘关节部正中静脉，走向头静脉。血管彩超检查证实了患者右头静脉管壁增厚、管壁毛、管腔缩小，静脉周围软组织增厚、肿胀。经过金黄散加地塞米松外敷、抗炎治疗后静脉炎症状明显改善，为后续的顺利拔管打下了基础。

2.4纤维蛋白鞘形成从中心静脉导管置入的那一刻起纤维蛋白鞘即开始形成。完整的纤维蛋白鞘形成后，中心静脉导管会出现阀门式的表现，即往导管内推注液体相对容易，但回抽液体则比较困难。在纤维蛋白鞘形成后的1～2周很少会导致导管功能障碍，平均置管15周后可引起导管功能障碍[7]。药物治疗是纤维蛋白鞘形成后最常用的治疗方法，包括尿激酶、链激酶、tPA 等[7]。本例患者来院拔管时已远远超过置管15周，导管内无法抽出回血，经用尿激酶封管后才顺利抽得回血。在PICC管维护过程中一旦发现不能抽出回血可以用上述药物进行注射封管，以预防纤维蛋白鞘的形成。

3小结

PICC导管是一种经外周静脉置入的中心静脉导管，安全方便，维护简单，留置时间长，减少痛苦，提高患者生活质量，给慢性病需长期输液的患者，特别是肿瘤化疗及临终阶段的患者带来福音。但PICC导管毕竟是一种异物，长期留置体内会出现各种各样的问题。因此，PICC门诊护士必须经过培训并取得PICC上岗证，熟练掌握PICC导管的置管操作与维护以及出现意外情况的处理等，医院还可以利用黑板报、多媒体等形式加强PICC导管知识的宣教，让患者和家属也熟悉PICC导管的维护、使用和一般护理知识，从而减少或避免类似问题的发生。

【 参考文献 】

[1] 陈萍,吴启樱,吴桂梅,PICC拔管困难的原因分析与对策[J].护理学报,2009,16(10A):71-72.

[2] 何华,刘利,张敏,等,湿热敷在预防PICC拔管困难中的作用[J].护理研究,2012,26(12A):3228.

[3] 安素才,心脏介入术后并发血管迷走神经反射的护理[J].中国医药指南，2009,7(1):126-127.

[4] 和晓美,郑珊红,李瑞卿,等，安普贴外敷预防外周静脉置入中心静脉导管致化疗性静脉炎的疗效[J].解放军护理杂志，2011,28(12A):69-73.

[5] 梅思娟,肿瘤患者PICC置管后机械性静脉炎的相关因素分析[J].护理实践与研究,2008,5(8):13-14.

[6] 吕谞红,PICC置管致机械性静脉炎的原因分析及护理对策[J].天津护理,2007,15(6):344-345.

[7] 赵丽萍,王文丽,夏春芳,等,中心静脉导管相关性纤维蛋白鞘预防和治疗进展[J].中国现代医学杂志，2012,22(18):61-65.

(本文编辑：郁晓路)

Reason Analysis and Nursing of Difficult Decannulation of PICC

Lu Linhua1，Kong Yuhua2，Xu Haizhen3(1.PICC Clinic,First Affiliated Hospital of Medical School of Jiaxing College,Jiaxing 314000,Zhejiang Province,China;2.Department of Nursing,First Affiliated Hospital of Medical School of Jiaxing College;3.Department of Hematology,First Affiliated Hospital of Medical School of Jiaxing College)

Corresponding author:Kong Yuehua,E-mail:kyh1090@163.com

Abstract 】【 ObjectiveTo explore the reason and nursing countermeasures of the difficult decannulation of peripherally inserted central catheter (PICC).MethodsTo analze a comprehensively of a rare case of level IV patients with difficult PICC extubation.ResultsIndwelling catheter for a long time,vasospasm,blood vessels constricting,phlebitis and venous thrombosis,infection and the formation of fibrin shell were the main factors of difficult extubation.ConclusionDuring the time of PICC catheter indwelling,besides observing and preventing the complication,we should pay more attention to the operation of PICC extubation,maintain and use the PICC catheter correctly to prevent the occurrence of PICC difficult decannulation effectively.

Key words 】【 PICC;extubation difficult;reason;nursing

【 通信作者 】孔月华,E-mail:kyh1090@163.com

【 作者简介 】鲁林花，本科，副主任护师，主要从事PICC专科门诊工作

【 收稿日期 】2014-10-04【 修回日期 】2015-01-02

【 中图分类号 】R472.9

【 文献标志码 】A

【 文章编号 】1008-9993(2015)06-0054-02

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.06.015