急性冠脉综合征患者出院计划的循证实践

陆敏敏 吴建瑾 唐军 俞姜越 杨婕 薛一帆

(1.复旦大学护理学院，上海 200032；2.复旦大学附属华东医院，上海 20040；3.The Joanna Briggs Institute)



·循证护理·

急性冠脉综合征患者出院计划的循证实践

陆敏敏1吴建瑾2唐军2俞姜越2杨婕2薛一帆3

(1.复旦大学护理学院，上海 200032；2.复旦大学附属华东医院，上海 20040；3.The Joanna Briggs Institute)

目的 将现有的急性冠脉综合征(ACS)患者出院计划的最佳证据应用于护理实践，以提高临床护理质量。方法 在JBI临床证据实践应用系统(PACES)和证据转化实践(GRIP)支持下，基于现有的最佳证据，形成5条审查标准，并应用于1个心内科病房和1个心内科监护室，开展了为期5个月的质量审查。结果 在证据应用后质量审查时，护士对出院教育、生活方式改变、药物管理和评估心功能这4条审查标准的执行率均达到100%，对心理筛查的执行率达到97%。除出院教育这条审查标准外，其余4条审查标准的执行率提高了38%～100%。结论 ACS患者出院计划最佳证据的应用能改善护理实践，但仍需进行持续质量审查，以提高护理质量。

出院计划； 急性冠脉综合征； 循证护理； 最佳实践； 质量审查

Discharge planning; Acute coronary syndromes; Evidence-based nursing;

急性冠脉综合征(Acute coronary syndromes，ACS)包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死，严重威胁着人们的健康。研究[1]显示，ACS住院患者的死亡率为9.71%，30 d死亡率为10.96%～13.93%，30 d再住院率为18.56%。出院计划是用于确认患者从医院回归家庭中所产生需求的一个过程，常需要团队的合作来完成[2]，有效的出院计划能改善患者的预后。研究[3-4]证实，由护士提供简短的健康教育和咨询，能显著提高ACS患者的知识、改善其态度和信念、增加其应对ACS的能力；在住院期间，由护士给予的二级预防加常规护理是减少ACS患者危险因素的一个有效的方法[5]，而生活方式的改变、控制危险因素、规则服药，能使冠心病患者的死亡率和由心血管疾病引起的死亡率下降15%～25%[6]。然而，一项调查冠心病患者出院后依从性的研究[7]显示，出院时，57%的患者需要四种药物联合服用，3个月后仅有48%的患者仍然使用同样的治疗方案；67%的患者需要进行心脏康复，但仅有33%的患者完成了心脏康复治疗。在我国，评价ACS患者出院计划有效性的证据较少，故本研究旨在将现有的ACS患者出院计划的最佳证据应用于临床实践，以提高临床护理质量。

1 资料与方法

本研究分为基线质量审查、证据临床应用和证据应用后质量审查三个阶段，并采用JBI(Joanna Briggs Institute)在线工具“临床证据实践应用系统”(Practical Application of Clinical Evidence System，PACES)和“证据转化实践”(Getting Research into Practice，GRIP)支持整个研究。

1.1 基线质量审查

1.1.1 确定审查问题 如何对ACS患者开展以循证为基础的出院计划。

1.1.2 建立审查小组 审查小组由1名JBI教师、1名护理学院教师和4名临床护理人员(护士长2名和高年资护士2名)组成，男1人，女5人。学历：博士1人，硕士1人，本科4人。整个项目的指导由JBI教师负责，项目总体设计由护理学院教师负责，质量审查的实施由临床护理人员完成。

1.1.3 构建审查标准 在JBI在线临床治疗及护理证据网络(Clinical Online Network of Evidencefor Care and Therapeutics，JBI COnNECT+)数据库中检索到关于ACS患者出院计划的证据，以此为质量审查标准[8]：(1)住院期间完成对ACS患者的出院教育(Level V)。(2)出院计划中应涉及对患者进行生活方式改变的建议，内容包括戒烟、合理营养、适度饮酒、规则锻炼和体质量管理(Level V)。(3)告诉患者和/或家属出院所带药物，包括其使用的原因、剂量、用法和潜在副反应(Level V)。(4)如果患者有心衰，在其出院前评估其心功能(Level V)。(5)对住院患者进行心理评估，以确认患者是否在出院后需要正规的心理评估和行为治疗(Level V)。

1.1.4 选择审查场所 选择复旦大学附属华东医院的1个心内科病房和1个心脏监护室(CCU)进行本次质量审查。心内科病房有52张床位，CCU有13张床位，共42名护士。

1.1.5 确定收集资料的方法 在2次质量审查中，针对不同的审查标准采用以下方法收集资料。针对标准1：在患者出院前，由审查小组成员访视患者或其家属，以确定护士对其完成了出院教育；针对标准2和3：由护士自述其出院教育的完成情况，审查小组查阅护理记录和观察护士出院教育的完成情况；针对标准4和5：由审查小组查阅护理记录，以检查护士有无评估ACS并发心衰者的心功能和ACS患者的心理状态。

1.1.6 进行基线审查 2014年8月4日-9月5日，对42名护士和33名初次完成经皮冠状动脉介入治疗的ACS患者纳入基线审查。按上述资料收集的方法，由审查小组逐条进行质量审查，并将审查结果输入JBI-PACES，计算每条审查的执行情况。

1.2 证据临床应用 通过基线审查，明确目前存在的主要问题，召开审查小组会议，制订相应行动策略，并充分利用可供使用的资源，将最佳证据应用于临床实践，即GRIP。整个阶段为期7周，期间所出现的主要问题及采用的行动策略如下。

1.2.1 护士缺乏对ACS患者实施出院教育的知识 行动策略为开展针对ACS患者出院教育的培训项目，包括1次理论授课、1次出院教育的演示和1次实践督导。理论授课由学院教师负责，护士长在晨会时加强授课内容，所有护士完成针对理论授课知识的书面测试。出院教育的演示由审查小组中的高年资护士完成，并由其与护士长对每名护士执行出院教育的情况给予督导与反馈。此外，提供关于冠心病自我保健的书籍以供护士阅读，从而拓展其知识。通过以上策略，护士在ACS患者出院教育方面的知识得到加强。

1.2.2 缺乏住院患者心理筛查工具 行动策略为通过文献检索查找住院患者心理筛查工具，并探讨该量表的适用性和可行性。培训护士，包括量表的使用、对结果的应对措施等，由护士长定期抽查量表的使用情况。通过以上策略，确定综合性医院焦虑抑郁量表为筛查工具，该量表具有较好的信效度，且在心内科病房得到过应用，护士也具备了正确使用评估工具的能力。

1.2.3 出院计划增加了工作量 行动策略为设计出院计划护理单，以规范护士工作流程；制订出院教育宣传册，内容包括ACS的发病机制、危险因素、临床表现、治疗方法、生活方式改变、药物管理、胸痛应对和随访等，以帮助护士开展出院教育；制作海报，挂于病区走廊，为患者及家属在住院期间提供关于ACS的疾病和生活方式转变的知识，以方便护士开展出院教育；制订ACS相关知识调查问卷，内容包括冠心病危险因素、生活方式转变和药物知识等，以调查患者接受出院教育的效果；护士长定期监测，以确保出院计划的实施。通过以上策略，护士能认真执行对患者的出院计划。

1.2.4 护士缺乏实施出院教育的主观能动性 行动策略为开展评选“健康教育之星”的活动。制作选票，由患者对护士的健康教育做出投票，以鼓励护士；护士长评估护士实施出院教育的质量，并使之与护士的绩效相结合。通过以上策略，护士的主观能动性有所提高。

1.3 证据应用后质量审查 通过GRIP将现有的ACS患者出院计划的最佳证据应用于护理实践后，于2014年11月3日-12月5日对42名护士和34例患者纳入证据应用后审查。按同样方法收集资料后，将审查结果输入JBI-PACES。

1.4 评价方法 (1)护士对基于循证的ACS患者出院计划的依从性：按照审查标准，符合记“是(Y)”，不符合记“否(N)”，不适用记“不适用(NA)”，计算护士行为符合标准的百分比。(2)患者对ACS相关知识的掌握情况：在证据应用前后，采用自编问卷调查患者对ACS相关知识的掌握情况，问题涉及冠心病危险因素知识(7题)、生活方式转变(14题)和药物知识(9题)。患者答对问题记1分，答错或不知道记0分。

2 结果

2.1 护士对基于循证的ACS患者出院计划的依从性 在基线审查中，对患者实施出院教育(标准1)的执行率达到100%，对生活方式转变建议(标准2)和药物管理(标准3)的执行率为62%和55%，而对评估心功能(标准4)和筛查心理状态(标准5)的执行率为0%。在证据应用后审查中，护士对标准1～4的执行率均达到100%，对标准5的执行率达到97%。

2.2 患者对ACS相关知识的掌握情况 患者对ACS相关知识的总分从基线审查时的19.85分提高至证据应用后审查时的22.62分。见表1。

表1 两轮审查患者对ACS相关知识的掌握情况 ±s) 分

3 讨论

3.1 基于循证为基础的出院计划能有效提高护理质量 经过证据的临床应用，护士对审查标准2～5的执行率均得到提高，对标准1始终维持100%的执行率，且从患者对ACS知识的掌握情况看，以循证为基础的出院计划，也能提高患者的知识，从而为行为的转变提供基础。但在基线审查时，尽管护士都能对患者实施出院教育，但出院教育的内容不管是从广度还是深度均有欠缺，这主要是由于护士本身缺乏相关知识所致，尤其是低年资护士。通过本次的证据实施过程，护士得到了知识的补充与拓展，使之做出的出院教育从内容上得到了丰富，同时增加了患者的可接受性。

3.2 出院计划最佳证据的应用，能规范护士的行为 在日常护理工作中，护士更倾向于完成基础与专科护理操作，而将与患者的沟通交流和健康教育等视为鸡肋，从而导致患者没有得到有效的教育而出院，在回家后面对问题时依然不知如何应对。而通过出院计划最佳证据的实施，制订了护理记录单，规范了护士实施出院教育的流程；护士长的不定期督查，增加了护士的依从性；将护士实施出院教育的情况与绩效考核挂钩，提高了护士的积极性，从而真正将出院教育落到实处。3.3 借助适当的教育方法，可提高教育效果 在证据的实施过程中，制订出院教育宣传册和海报，不仅可以规范护士出院教育的内容，方便护士实施出院教育，同时为患者和家属提供了文字教育的资料，使之加深印象，且在其回家后也能帮助其应对所遇到的问题。但宣传册的制作有一定成本要求，故在以后的审查中，拟改为宣传单，其效果有待进一步评估。

3.4 需进行持续质量审查，以不断提升护理质量 本次质量审查中，尽管护士对各审查标准的执行率达到或基本达到100%，但仍有改进的空间。如患者对ACS相关知识未完全掌握，仍需加强；护士实施规范化的出院教育尚需监督与奖励，其主观能动性有待进一步提升；年轻护士实施出院教育的质量较高年资护士尚有欠缺，拟在以后的质量审查中，在排班时，设立高年资护士为出院教育的主要实施者；心理筛查工具虽被多数患者接受，但仍有少部分患者难以理解，尤其是文化程度低的患者，在下一轮的审查中，可考虑寻找更简单有效的评估工具。鉴于以上问题，审查小组需进行持续的质量审查，以不断提升护理质量。

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[8] Xue YF.Acute coronary syndrome:Early discharge planning.(2013)[2014-7-10].Available from:http://connect.jbiconnectplus.org/ViewDocument.aspx0=7966.

复旦大学护理科研基金项目(编号：FNF201359)

陆敏敏(1979-)，女，上海，硕士，讲师，从事护理教育工作

R471,R473.54

A

1002-6975(2015)16-1501-03

2015-03-15)

Best practice; Quality examination