医患信任问题的博弈分析及对策研究

张艳丽

(新乡医学院 期刊社，河南 新乡453003)

一、引言

医患关系是医疗体系中最基本、最重要的关系，也是最复杂的人际关系，建立良好的医患信任关系是保证医疗工作顺利开展的必备条件。随着我国信用体系建设的推进，各个领域的信用体系建设成为社会各界关注的热点，特别是医患信任问题，由于涉及面广、影响大、矛盾多，受到了社会各界的广泛关注。医患信任问题导致了医生和患者之间的双重问题和矛盾。一方面，患者就医时找熟人、塞红包、拉关系，一份检查结果找多人分析，担心医生过度治疗，担心医院乱收费。另一方面，医生不满当前医患之间紧张的矛盾关系，怕承担责任，采取防御性医疗。中央电视台联合新浪网在全国范围内的网络调查表明:94%的被调查者认为医生的声望比10 年前有所下降，究其原因，有41%的被调查者认为是医生过分追求经济利益所致，40%的调查者认为医生的职业道德水准下滑，可见，社会大众对整个医生群体存在普遍的不满［1］。同时，据卫生部统计数据显示，全国每年发生的医疗纠纷逾百万起，平均每年每家医疗机构医疗纠纷的数量在40 起左右，医疗纠纷发生率明显上升，近两年增长幅度超过100%［2］，各地医闹不断，甚至出现患者殴打、杀害医生现象。医患信任问题和矛盾已成为影响医院正常开展工作和我国医疗事业正常发展的重要制约因素。因此，研究医患关系，重建医患信任成为社会各界重点关注和研究的课题。

对于医患信任问题，国内外学者从不同角度和方面进行了研究。David 等认为信任是对一种弱势情况的接受，这种情况下委托人相信受托人的行事是符合他的最佳利益的［3］。Steven 等指出，一些理论家认为患者信任是一组信念或期望。简单来说医患信任就是患者对医生或医生的治疗水平充满信心或认为值得依赖［4］。但是从现实来讲，医患信任关系不同于一般的信任关系，因患者在医疗过程中处于弱势地位，因此，更多体现的是单向的信任关系，即患者对医生或者其提供的医疗服务的信任。Anderson［5］、Safran［6］、Kao［7］等则开发了有关医生和患者信任行为的测量表对医患信任进行研究。Simonds 指出，在医疗卫生方面存在着种族歧视现象，进而影响医患信任［8］。国内学者朴金华、孙福川对医患双方视角下的医患信任关系进行了研究，并提出了建议和对策［9］。沈玉梅等对医患信任缺乏的原因进行了分析并提出了信任重建的建议［10］。杨阳对中国与新西兰不同医疗体制下医患信任关系问题进行了比较研究［1］。金玉芳等认为环境对消费者信任有影响，环境是医疗机构留给消费者的第一印象，外观、卫生状况、舒适度等都会影响这种信任［11］。弓宪文、王勇、李廷玉［12］，康益龙、王杉［13］运用博弈理论对信息不对称下的医患关系进行了分析。黄瑞宝、陈士福、马伟则基于博弈视角，对医患信任危机的成因及对策进行了研究［14］。总的来说，医患信任问题主要是医患关系问题，其实质是医生与患者之间的利益博弈问题，而信任关系的建立，有赖于双方行为策略的选择，博弈理论为分析医患信任问题提供了很好的分析工具。因此，本文拟运用博弈理论，从医患主体行为角度和策略选择出发，探析医患信任问题，并提出相关对策，为医患信任问题研究提供新的视角。

二、医患信任形成的博弈分析

在现实经济和社会环境下，由于医生和患者在医疗过程中所面临的决策环境是复杂的，为便于分析，在不影响研究结论的前提下，提出以下基本假设［15］:(1)假设一个抽象医疗环境或博弈情景中只存在两个参与者，即医生A 和患者B，每个参与人都有两种行动可供选择，医生A 为{诚信，不诚信}，诚信策略指医生在医疗过程中对于所采取的诊断手段、治疗手段和医治费用向患者进行主动释疑，不存在为个人或医院谋取利益而采取过度医疗、开贵药、向病人夸大病情等行为，即不存在为个人谋取利益的行为，长此以往医生可建立一定的声誉。反之，不诚信策略则代表医生在医疗过程中主观上存在为自己谋取利益的行为。患者B{信任，不信任}，信任代表患者对医生个人品质和医疗水平充满信心。不信任则指不信任医生，不愿意让其治疗。医生和患者都是有限理性或不完全理性的经济人，即可能是理性的，也可能是非完全理性的。(2)两个参与人在选择策略时，把其他参与人的策略当作给定，即不考虑决策对他人决策的影响。(3)医生和患者双方做出决策之前都不知道对方的行动，即参与者双方的行动是同时进行的，即医生患者之间的博弈是静态博弈。(4)无第三方干预，即无第三方监管的干预。

假设R1为患者购买医疗产品或服务所获得的效用或价值。R2为医生在被患者信任同时采取诚信策略条件下所获得的收入。 -R1为患者信任医生而医生采取不诚信策略条件下所获得的效用或价值。R3为医生在被患者信任而医生采取不诚信策略条件下获得的收入，一般来讲R3＞R2，如果患者对医生不信任，则患者不找医生就医，二者的收益均为0。根据以上假设可构建博弈模型一(见表1)。

表1 医患信任形成的博弈模型

根据以上阶段博弈模型，可知该博弈存在一个子博弈精练纳什均衡。假设医生在医治过程中，一开始即选择诚信执业，则如果第一位患者选择购买其医疗服务，则这种诚信的经营模式就可能一直持续下去，后来的患者根据之前的患者对其声誉评价的好坏，就可以自主选择对其信任或者不信任。如果之前的医生和患者之间的正面信息能被以后的患者所观察到，则选择该医生的患者就会越来越多，医生和患者之间有利于建立起较为稳固的信任关系。反之，如果医生在个人利益或者医院管理压力下一开始就选择不诚信行为，则后来的患者就有可能观察到他的这种不诚信行为，选择不购买。因此，医生虽然可以通过不诚信获得额外收入，但这种收入是不可持续的。因此，在医患关系和信任构建中，一开始选择不诚信和不信任策略并不是双方的最优策略。

现假定医患之间的关系可以是长期进行的，即该博弈是重复博弈，假设患者B 的策略是既定的，由于其在医患关系中处于弱势地位，且医疗资源有限，即他会一直选择对医生信任。对于医生A 来说，如果他不诚信的话，可以获得R3单位的短期利润，但由于不诚信，医疗价格过高，在以后每一个阶段，其收益则均为0，因此，其总收益为R3。现假设医生A 总是选择诚信行为，假设其每一阶段医疗服务成本为C，则其每一阶段所获收益为(R2-C)，假设贴现系数为ρ(0 ＜ρ ＜1)，医生A 从时期T =1 开始，一直持续到时期T =N(N→∞)，均选择诚信行为。对于医生A 来说，如果总是选择诚信行为，其期望总收益为:

只要满足R4＞R3，即(R2-C)＞(1 -ρ)R3，医生就会一真选择诚信行为，从而有利于建立医患之间的信任。

因此，对于医生A 来说，即使他是完全理性的，在时期T=1 选择不诚信行为也不是最佳选择。换言之，只要时期足够长，医患双方均有足够的耐心，可以进行重复博弈，则医患双方将都会有选择诚信或信任策略。但是在我国现实医疗体制中，医生和患者之间虽存在长期重复博弈的可能，但这种关系较少(除非患者长期或经常患同一种或同一类病)，由于没有实行固定医生制度，我国医生和患者之间往往一次性博弈，在一次性博弈背景下，医生在个人利益或医院管理压力下，就有很大可能采取不诚信行为，选择机会主义行为，为自身谋取不合理利益。因此，在一次性博弈背景下，医生和患者之间难以顺利构建信任关系。在重复博弈环境下，虽为医患信任关系的构建提供了可能，但这需要良好的信息传递机制，可以使患者方便地观测到医生之前的行为，从而让患者自主做出选择。但是，在以上模型中，并没有考虑政府监管部门的作用，事实上，政府监管部门作为规则的制定者和医疗服务的监督者，在医患信任关系的构建上发挥着重要作用。

三、政府监管下的医患信任形成的博弈分析

政府监管部门对医生和医院具有直接的监管和指导作用，因此，本文将引入政府监管部门，进而构建医患信任博弈模型［16］126-130，以进一步分析和探讨医患信任问题。

在医患之间，引入政府监管部门，负责对医生和医院的行为进行监管。假定政府监管部门对医生A不诚信行为惩罚的概率为p，因惩罚医生A 所花费的成本为C1;医生A 在医治过程中选择诚信概率为x，可获得收益为R2，选择不诚信的概率为(1 -x)，可获得收益为R3，其中R3＞R2;在给患者医治过程中，由于不诚信行为被政府监管部门发现而惩罚，罚款金额为F，由于持续选择诚信行为而被政府监管部门给予一定奖励，奖励金额为G，当然奖励可以是荣誉方面也可以是物质利益方面;假设政府监管部门对医生A 不惩罚的同时也不给予奖励。在政府监管部门监管下，政府监管部门和医生A 之间的博弈模型二，如表2 所示。则政府监管部门的平均期望收益为:

表2 政府监管部门和医生之间的博弈模型

医生A 平均期望收益为:

令E'(p)=0，E'(x)=0，可求得模型的长期均衡解为:

以上说明在医患关系的长期均衡博弈中，政府监管部门以p =(R3-R2)/(F +G)的概率进行监管，医生则以x=(F-C)/(F +G)的概率选择诚信行为，政府监管部门的惩罚F 越严厉，则医生选择不诚信的概率就会越小。另外，在政府监管部门惩罚概率p 既定的情况下:

医生A 选择诚信行为的期望收益为:

医生A 选择不诚信行为的期望收益为:

(F+G)时，医生将会选择诚信行为，不通过进行过度医疗、夸大医疗等手段谋取个人利益，反之，当选择诚信行为的期望收益小于不诚信行为的期望收益时，就会选择通过过度医疗、夸大医疗、开贵药、增长治疗时间等行为获取不正当利益。同时，政府监管部门对医生不诚信行为惩罚的概率p 越大，罚款金额F 或奖励金额G 越高，则医生选择不诚信行为的机会成本就越高，收益就越小，因此，医生更有动机选择诚信行为。反之，如果政府监管部门或医院对医生的不诚信行为处罚不力，没有给长期诚信的、声誉良好的医生以奖励激励，导致不诚信行为成本较低，将会助长一些医生谋取不正当利益的行为，可能导致“劣胜优汰”，形成劣币驱逐良币的不利结果，将十分不利于医患信任关系的长远和可持续发展。

同时，在政府监管部门奖励政策和惩罚政策的双重作用和影响下，医患之间双方的收益和关系也会发生相应改变，进而也会影响双方的策略行为。假设医生A 在交易中选择诚信策略的概率为x，选择不诚信策略的概率为(1 -x);假设患者B 由于对医生A 的信任选择找其医治的概率为y，由于对医生A 不信任选择不找其医治概率为(1 -y);根据模型一假设，假设R1为患者B 购买医生产品或服务所获得的效用或价值，R2为医生采取诚信策略所获得的收入;R3为医生采取不诚信策略所获得的收入;由于不诚信被政府监管部门惩罚的概率为p，罚款金额为F，医生由于诚信行为而被政府监管部门给予一定奖励，奖励金额为G。则在政府监管部门监督下，可构建医患双方的博弈模型三，如表3 所示。

表3 政府监管部门监管下的医患信任关系博弈模型

在政府监管部门和奖惩机制约束下，在患者B信任概率y 既定情况下，医生A 选择诚信行为所获得的期望收益为:

医生A 选择不诚信行为所获得的期望收益为:

当N3＞N4，即(R2+G)y ＞R3y -Fp 时，医生A选择不诚信行为所获得的期望收益低于诚信行为所获得的期望收益，医生A 将会选择诚信策略。从式(R2+G)y ＞R3y-Fp 可以看出，医生A 是否选择诚信或不诚信策略，与被政府监管部门所处的罚金F、选择不诚信行为后所受惩罚的概率p 和奖励金额G密切相关。三者的数值越大，则医生A 选择不诚信的成本就越高，其选择诚实守信的概率就越大。因此，政府监管部门可以通过以上三种变量的组合或调节对医患双方之间的行为进行有效约束和监管。政府监管部门监管越严，罚金越重，对诚信行为的激励越大，则医生在策略选择时就倾向于采取诚实守信策略，进而有利于建立医患之间的信任。

四、促进医患信任的对策与建议

根据以上对医患信任问题的博弈分析，在无政府监管部门监管情况下，一次性博弈难以建立医患之间的信任。虽然，医患之间可以通过重复博弈，形成医患之间的信任，但由于我们现有医疗体制自身的缺陷，有关医生的声誉信息难以被后来的患者所观察到，因此难以建立医患之间的信任，因而政府监管部门作为管理者，在医患信任问题的形成上发挥着举足轻重的作用。从博弈理论分析，制度就是博弈规则，在制度一定时，医患双方会根据自利原则和效用最大化原则做出策略选择，制度不同，医患双方选择的行动策略就不同，博弈的结果就不同［17］。因此，政府部门可通过一定的制度和政策，促进并构建医患信任体系，建立和谐的医患信任关系。

(1)政府要发挥主导作用，重点推进和改善医患关系。政府在改善医患信任关系中应充分发挥主导作用，要进一步完善医疗方面的法律和法规，加强对医院的管理。要积极推进医疗管理体制改革，进一步增大医疗投入，降低患者承担的费用，通过改革彻底改变目前以药养医的局面，让公立医院回归公益性。坚持正确的舆论导向，宣传积极和谐的医患关系，让大众进一步了解医生、了解医院，对医疗行业进行正面的监督和指导。对于一些媒体以吸引眼球为目的的片面宣传和负面医疗报道要及时纠正，敦促其进行正面合理报道。

(2)政府部门要加大监管力度。政府监管部门监管下的医患信任博弈分析表明，政府监管部门的监管力度、奖惩机制对医患双方的策略选择发挥着关键作用。首先，政府部门要加强对医院和医生的监管力度。建立医疗市场的失信惩罚机制，对医院和医生的失信行为要严厉惩罚。加强对医院的管理，严禁医院为了谋取最大化利益，强行向医生下达医疗指标、进行收入分解，增加医生医疗压力，进而采取过度医疗、夸大医疗等不诚信策略，增大医患矛盾。对于医院和医生的此种行为，要进一步加大惩治力度，发现一起，惩罚一起，为建立良好的医患信任打下基础。其次，政府监管部门要加快医院和医生信用信息的建设，可专门建立一个医院和医生信用信息公共平台，让社会和患者免费查询，可以让患者及时发现医院和医生的不诚信行为，让患者自主进行选择，实现医院和医生管理的优胜劣汰。

(3)医患双方要加强信息沟通，增强信任。医院要建立健全信息公开制度。通过网络、报纸等形式公布医院和医生的公共信息，公布医疗质量、效益、价格、成本、费用等方面的信息，使患者能清晰地了解信息并自主地做出选择。医院要不断提高医疗服务质量，树立自己的品牌，增强患者对医院和医生的信任度。医生要加强自身的道德修养，避免医疗过程中的不道德行为，提高医德，践行利人利己的道德规范。医生要对患者进行主动释疑和告知。对于所采取的医疗手段、治疗原则、手术方式、可能后果和费用等事前充分沟通，对患者进行答疑解惑，消除患者的疑虑，从而为医患双方的信任打下良好基础。

(4)加强对患者的教育，使患者学会换位思考。通过教育，增进患者对医疗、医生和医院的了解，减少因信息不对称所造成的误解。患者自身也要加强学习，不断提高自身素质，增强对医学的认识，降低在生病时对医生不切实际的期望，减少对医生的不信任。

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