半椎板切除减压、撬拨复位伤椎体内植骨治疗严重胸腰椎爆裂骨折32例观察

陈太勇，曹广如，蔡玉强，廖文波

(遵义医学院附属医院脊柱外科，贵州 遵义 563003)

严重胸腰椎暴力骨折常波及脊柱的前、中、后柱，造成脊柱极度不稳，而且骨折块突入椎管，压迫脊髓或马尾神经。治疗的目的为解除脊髓或马尾神经的压迫，重建脊柱的正常形态和稳定性，对于严重胸腰椎爆裂骨折，目前绝大多数选择行前路或前后路联合手术治疗。现回顾性分析我科采用半椎板切除减压、撬拨复位伤椎体内植骨治疗32例胸腰椎骨折患者的临床资料，总结其疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年2月至2013年2月符合标准并在遵义医学院附院接受椎弓根螺钉内固定、半椎板切除减压、撬拨复位伤椎体内植骨治疗患者32例，其中:男26例，女6例;年龄30～56岁，平均45岁;损伤椎体为 T10者1 例，T11者2 例，T12者1 例，L1者12 例，L2者16例;骨折根据 Denis分类均为爆裂型骨折，McCormack载荷评分7～9分，平均7.8分;神经功能Frankel分级，A级4例，B级25例，C级3例。

1.2 手术方法 对患者行气管插管全麻，取俯卧位，腹部悬空，取以伤椎棘突为中心的后正中切口，显露椎板及关节突，在C臂X线机透视下于伤椎上下位椎体椎弓根植入4枚椎弓根螺钉。选取严重侧行半椎板切除进行椎管减压，撑开复位后，探查椎管前方有无骨折块未复位，注意避免损伤椎管内脊髓、马尾神经及血管，用打入器将突入椎管骨折块打回椎体复位，对侧骨折块复位不理想时用直角形复位器复位。根据骨折位置在伤椎体的外侧骨折处紧贴椎弓根开个直径约6mm小窗，用刮匙插入骨折椎体内前中部向上或向下撬顶终板进一步将骨折块复位，恢复椎体形状。撬拨后伤椎椎体留下明显空隙，将椎板减压时咬下骨碎粒及同种异体骨颗粒植入其中，然后用植骨棒将骨粒推入夯实，最后用胶原蛋白海绵封住植骨开窗口止血并防止碎骨粒退入椎管。用磨钻或骨刀去除对侧椎板骨皮质、关节突软骨，充分准备植骨床，植入椎板减压时咬下骨碎粒及同种异体骨颗粒。冲洗伤口，置负压引流管，缝合皮肤。

1.3 术后处理 术后平卧，保持引流管通畅，48～72 h拔除引流。术后1周复查腰椎X线片，随诊期间行CT评估骨折愈合及椎管容积恢复情况，佩戴支具保护下功能锻炼，神经功能恢复后适当下床活动，1年后取出内固定。

1.4 观察指标 于术前、术后1年行CT检查，测量伤椎椎管狭窄率，狭窄率=(正常椎管矢状径－伤椎最狭窄处椎管矢状径)/正常椎管矢状径×100%，于术前、术后1周、术后1年行X线检查，按李钦亮等［1］测量方法计算伤椎相对高度，评估椎体高度恢复情况及有无高度丢失，测量Cobb角;术后1年采用Frankel神经功能分级评估神经功能恢复情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行分析。组间比较采用重复测量的方差分析，手术前后椎体水平椎管狭窄率比较采用配对t检验。

2 结 果

手术时间120～190min，平均150.4min;术中出血量300～500mL，平均420mL。随访时间13～18个月(平均16个月)，术前和术后1年伤椎体水平椎管狭窄率为(66.14±8.88)%和(1.68±0.72)%，狭窄程度较术前明显减轻(t=36.31，P＜0.01);术前、术后1周、术后1年Cobb角分别为16.29°±0.74°、2.18°±0.11°和2.47°±0.14°，术后各时间点与术前比较均明显恢复(P＜0.01);术前、术后1周、术后1年椎体相对高度(53.20±5.60)%、(96.83±2.12)%和(96.72±2.15)%;术后1年Frankel神经功能分级，30例有1～3级改善，2例患者由于脊髓损伤较重，无神经功能恢复。患者内固定物无移位及断裂，伤椎愈合、植骨融合好。

3 讨 论

3.1 严重胸腰椎骨折的手术入路选择 胸腰椎骨折手术治疗的目的是为了解除神经压迫、恢复脊柱的正常序列，提供脊柱即刻稳定性，多数学者认为McCormack提出的载荷分享评分系统指导手术入路的选择比较量化和客观，脊柱载荷分享评分≥7分时选择前路手术或前后路联合手术。前路手术具有减压彻底、植骨充分及内固定牢固等特点，有助于椎体高度恢复和神经功能改善［2］。对于严重胸腰椎骨折，有学者认为对于脊柱骨折有前路手术指征的脱位型、明显骨质疏松的、椎板等后方复合结构有损伤的患者，采用单纯前路减压植骨内固定手术存在脱位复位困难、内固定欠可靠(因内固定在椎体侧方)，容易出现内固定松动、切割，因此采用Ⅰ期前后联合入路手术治疗能使伤椎得到即时的三柱稳定，且减压彻底，固定坚强可靠［3］。但无论前路或前后路联合手术，其存在创伤大，手术时间长，出血量较多，术中对伤椎的显露、止血、椎体切除椎管减压时需要一定的经验和技巧。鉴于前路手术的不足，有学者采用Ⅰ期后路椎弓根螺钉固定、360°椎管减压并重建治疗严重胸腰椎爆裂骨折，取得良好的效果［4］。对于本组严重胸腰椎骨折病例，为避免前路手术或前后路联合手术缺点，采纳单纯后路手术能治疗严重胸腰椎爆裂骨折的经验，我们采用半椎板切除减压、撬拨复位伤椎体内植骨治疗。

3.2 伤椎椎体内植骨和椎板间及关节突植骨的必要性 胸腰椎爆裂骨折，手术撑开复位后，伤椎椎体呈蛋壳样改变，前中柱抗压强度差，内固定承担较大应力，常发生内固定松动弯曲甚至断裂、Cobb角增加等并发症［5］，为了加强前、中柱的抗压能力，有学者行伤椎体内植骨，充分植骨后伤椎能获得与正常椎体相似的强度，而且植入骨爬行替代成骨，促进骨折骨性愈合［6］。目前伤椎内植骨方式大多为经椎弓根椎体内植骨，该方法可恢复椎体高度、角度，减轻腰背疼痛，手术安全，疗效满意［7］。在本组病例中，患者均为严重爆裂骨折，前中柱抗压强度差，加上行半椎板切除减压，腰椎将丧失20%的抗扭转能力，所以我们进行椎板间植骨融合增强脊柱的稳点性。有文献报道椎板间植骨融合治疗胸腰椎椎骨折能取得良好的临床疗效［8］。

3.3 手术适应证 本手术过程中需行半椎板切除椎管减压，并经椎管撬拨复位伤椎。胸腰椎严重爆裂骨折时脊柱前、中柱已损伤，此时切除椎板脊柱将丧失一定的稳定性，发生严重骨折时需行椎管减压及椎体内植骨时才行此方式。本手术方式仅行椎体内植骨成形和对侧椎板间、关节突植骨融合，如果伤椎邻位椎间盘严重损伤及突入椎管时，会出现内固定断裂情况。手术适应证为:胸腰段爆裂骨折，载荷评分≥7分，无伤椎邻位椎间盘严重损伤及突入椎管。因后路手术时主要借助前后纵韧带、纤维环等牵拉和挤压作用，使伤椎复位，辅助撬拨恢复椎体形状，对于陈旧性骨折，此手术方式不能达到效果;伤椎邻位椎间盘严重损伤及突入椎管时，脊柱前、中柱完整性受损，如后外侧植骨融合效果不佳时，后期可能发生后突畸形等。

3.4 半椎板切除减压、撬拨复位伤椎体内植骨的体会

(1)所选取的病例为脊柱载荷评分≥7分的严重胸腰椎爆裂骨折，半椎板切除减压撑开椎弓根螺钉时借助前后纵韧带、纤维环等牵拉和挤压作用，使其复位，即使撑开时伤椎不能完全复位，之后经椎管于骨折处开窗插入刮匙撬拨上或下终板进一步将骨折块复位，恢复椎体形状。(2)后路手术中，经椎弓根行伤椎内植骨已取得一定的效果，但伤椎体内植骨不充分时，会出现伤椎高度丢失、内固定失败等并发症的发生［9］。有研究表明，胸腰椎爆裂骨折时，比较经双侧椎弓根伤椎内植骨和经单侧椎管伤椎椎体内植骨两种方法，发现后者植入骨量更多、更充分，术后骨缺损空隙残存率更小，对恢复脊柱前屈－压缩刚度更好［10］。因此，对于胸腰椎严重爆裂骨折，我们采取经椎管行伤椎内植骨，以获得良好的前中柱抗压能力。(3)行半椎板切除减压时，尽量保留同侧关节突关节和棘上韧带以减少脊柱稳定性的破坏。

综上述，半椎板切除减压、撬拨复位伤椎体内植骨治疗严重胸腰椎爆裂骨折，在椎管充分减压的同时，椎体内植骨可重塑椎体的形状和高度，加强前、中柱的抗压能力，椎板间及关节突植骨融合增强脊柱的稳点性，但应严格选择适应证病例。本组术后随访病例量少，时间短，远期疗效有待进一步随访观察。

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