肌腱修复术后肌腱粘连防治的研究现状

穆卫强，黄毛毛，淦常勤，杨　威，翟建国

肌腱修复术后肌腱粘连防治的研究现状

穆卫强，黄毛毛，淦常勤，杨威，翟建国

【摘要】近年来肌腱修复术后肌腱粘连的防治方法取得了一系列进展。随着人们对肌腱修复愈合理论认识的深入，预防肌腱粘连的药物也从用单一的药物发展到药物与屏障材料结合的复合式药膜，加之细胞增殖的调控、分子生物学产品以及中药的发展，使它们不但抑制了外源性愈合，还促进了内源性愈合。本文对近年来国内外有关肌腱修复术后肌腱粘连的防治研究进展作一综述。

【关键词】肌腱损伤； 粘连； 修复； 愈合

作者单位： 350122 福建 福州，福建中医药大学(穆卫强,黄毛毛，淦常勤,杨威,翟建国)； 264400 山东 威海，文登整骨医院骨手外科(穆卫强，杨威,翟建国)

随着社会的进步和工业的发展，创伤所致肌腱损伤极为常见，据统计，美国每年因创伤和过量运动导致的肌腱损伤超过32万例[1]，肌腱修复对于患者手功能恢复至关重要。但术后肌腱粘连特别是屈指肌腱损伤术后粘连也不断增多[2]，因此如何防治肌腱修复术后粘连一直是手外科亟待解决的问题之一。肌腱粘连与肌腱愈合有着重要联系，目前较为公认的肌腱损伤愈合过程包括内源性愈合和外源性愈合。内源性愈合是指肌腱表面的纤维细胞经过自身增殖促进肌腱的愈合； 而外源性愈合是指肌腱周围的滑膜及皮下组织在肌腱断面产生肉芽组织，同时腱外膜中的成纤维细胞增殖由周围组织向肌腱断端生长，形成肌腱与周围组织的粘连[3]。内源性愈合可取得良好的生物力学性能，且几乎无并发症； 外源性愈合所产生的瘢痕则会引起粘连形成，并影响肌腱滑动[4]。所以抑制外源性愈合，促进内源性愈合，是防止肌腱粘连的关键[5]。现就防治肌腱修复术后肌腱粘连的国内外研究现状综述如下。

1　细胞增殖的调控

肌腱的愈合与粘连均与成纤维细胞的数目和功能有关,对不同部位的成纤维细胞进行调控,通过改变肌腱内膜细胞、腱周组织细胞的反应速率,促进肌腱的内源性愈合,抑制肌腱的外源性愈合,从而减轻粘连。目前发现有许多生长因子[6]如碱性成纤维细胞生长因子、转化生长因子-p、血小板源性生长因子等,与肌腱的愈合及粘连形成有关，并且不同的细胞因子在不同时间和不同肌腱愈合位点起着不同的作用，调节肌腱的愈合时间、方向及愈合质量。Jorgense等[7]将鼠的肌腱横行切断后予以缝合，在肌腱修复的早期用生化调控的方法调节转化生长因子-P(TGF-P)水平，证明有防止肌腱粘连的作用。Chen等[8]发现，富血小板血浆和肌腱干细胞混合植入受损的肌腱组织中，可以发挥协同作用来更好地促进肌腱的修复。耿树岩等[9]局部应用血管内皮生长因子中和抗体,可减轻肌腱移植后的粘连。调节细胞因子的表达水平，在肌腱愈合过程中能更好地控制内、外源性愈合方式，可能成为一种很有发展前途的治疗方法。

2　西药治疗

理想的药物必须具备的条件是既能够减少肌腱与周围组织的粘连，同时又能促进肌腱愈合，且对人体无不良反应。目前所用的药物主要有透明质酸钠、5-氟尿嘧啶、几丁糖等。Ozgenel和Etoz[10]将收治的22例示指Ⅱ区指屈肌腱损伤患者随机分为两组，一组局部注射玻尿酸(HA)，另一组注射生理盐水对照，结果发现注射HA的患者肌腱粘连较对照组明显改善。庞有明等[11]研究玻璃酸钠对预防指屈肌腱粘连的临床疗效，收集57例患者，结果治疗组总优良率92.86%，对照组总优良率76.09%，两组间差异有显著性意义。窦永峰等[12]用成年雄性来亨鸡72只按鞘管区给药分为4组： A组转化生长因子-P1(TGF-β1Ab) 、B组复合生物蛋白胶(FG)、C组TGF-β1Ab+FG、D组生理盐水。结果肌腱粘连程度分级，A组与B组无统计学差异(P>0.05)，C组与其余3组比较有统计学差异 。

3　物理隔离

自Lundborg等学者通过一系列试验证实肌腱自身有愈合能力以来,医学界便尝试应用各种材料和手段,把肌腱与周围组织隔离开,以抑制腱周组织细胞的增生、长入,防止或减少肌腱的外源性愈合,减轻肌腱的粘连,并取得了一定的效果。目前,临床较常用的隔离材料有高分子化合物胶体、生物膜、非生物材料等。吕国强等[13]在透明质酸钠预防手屈指肌腱粘连临床应用观察中，发现透明质酸钠凝胶有预防术后屈指肌腱粘连作用。胡争波等[14]为了研究外涂α-氰基丙烯酸酯类医用胶对术后肌腱粘连和功能恢复的效果，将46例屈指肌腱完全断裂患者，随机分为治疗组和对照组，结果发现治疗组的疗效优于对照组。目前药物薄膜成为研究热点，其不但能通过薄膜的屏障作用防止或减轻粘连，还可通过药物的药理作用减轻肌腱的粘连。Liu等[15]通过实验发现，与不负载布洛芬的纤维膜相比，负载布洛芬的聚乳酸-聚乙二醇静电纺丝纤维膜可以取得更好的防粘连效果。周智等[16]对80例屈指肌腱损伤患者随机分成观察组和对照组，观察组局部应用5-氟尿嘧啶联合大清止血膜，对照组用生理盐水冲洗，发现观察组肌腱总活动度优于对照组。

4　腱鞘重建

腱鞘是构成肌腱滑动系统的必要组成部分，可以分泌滑液,供给肌腱营养。临床有各种生物组织,如动静脉血管、脂肪组织、腱旁组织、软骨、筋膜、异体硬脊膜、人胎羊膜等,用来重建腱鞘以减轻肌腱粘连的研究,均取得较满意的效果。唐继全等[17]探讨应用阔筋膜移植修复肌腱缺损的临床疗效，将18例肌腱缺损按津下套圈法缝合应用阔筋膜移植治疗进行修复，关节功能评定结果显示，总优良率为94.4%。Karaaltin等[18]将负载5-氟尿嘧啶的可生物降解明胶应用于鸡屈肌腱损伤模型，发现负载5-氟尿嘧啶的可生物降解明胶有良好的预防粘连和促进肌腱滑动效果。

5　物理治疗

临床有不少激光、超声波、分米波、磁疗等应用于预防肌腱粘连的相关研究的报道,证实物理治疗对于减轻肌腱粘连的有效性。综合起来,物理治疗的作用主要体现在: 扩张血管、加速血液循环、加强代谢、减少炎性渗出、改善局部组织营养和环境条件、促进肌膜的内源性愈合、减少粘连的形成。刘沐青等[19]分析低强度脉冲超声波对Ⅱ区屈指肌腱愈合的促进作用，将80例肌腱损伤修复术后患者随机分为两组，观察组进行低强度脉冲超声波治疗，对照组安慰对照，结果发现: 根据指总活动度(total active motion，TAM)系统评定标准，观察组与对照组的优良率分别为 94.9%和70.7%，组间差异有统计学意义。

6　手术治疗

肌腱损伤后,手术缝合方法在防止其粘连方面也起着不可忽视的作用,国外学者将 Bunnel缝合法、Becker缝合、改良Kessler缝合、8字缝合法与Lee缝合等几种缝合技术进行对比,发现改良的Kessler缝合法能良好地对合断裂的肌腱，且很少影响肌腱背面的血液循环，造成的术后肌腱粘连明显轻于其他几种缝合方法。梁进华和谭玉娟[20]将收治的98例手部屈肌腱损伤的患者随机分成实验组与对照组，对照组接受传统术式，试验组接受微创术式，即改良的Kessler 缝合法，对照组术后优良率51.02% ，实验组术后优良率73.47%，两组比较差异有统计学意义。朱军红[21]和苏云等[22]，对Ⅱ区屈指肌腱断裂实施埋结缝合法即改良的Kessler缝合法进行治疗，对随访病例以TAM法进行疗效评价，结果优良率分别为95.8%和92.3%。这就表明选择适当的缝合方法可以减轻肌腱粘连的发生,改善肌腱损伤后功能恢复情况。

7　中药治疗

张有为和胡志俊[23]应用活血化瘀法防治肌腱损伤后粘连，根据国际手外科联合会肌腱损伤委员会制订的TAM系统评定法进行功能评价，评价每个受累肌腱的手指功能,结果显示中药口服组和中药外用组的疗效均优于对照组。马拥军和陈民[24]对20例48条指伸肌腱修复术后第6周开始常规行手法配合中药熏洗，结果发现手法治疗配合中药熏洗对预防肌腱粘连，减轻术后并发症作用显著，说明适当的推拿手法配合中药熏洗可以松解粘连，改善局部代谢，促进炎症吸收，增加局部组织痛阈，提高疗效。石继祥[25]采用当归注射液局部注射，并与生理盐水组及空白组对照，观察了当归注射液局部注射对吻合的兔肌腱愈合及粘连的影响，发现当归注射液局部注射可促进肌腱愈合，提高肌腱愈合的质量，并可有效预防和减少肌腱粘连。

中药外敷治疗肌腱粘连也具有一定的作用，因用药方便，药能直达病所，所以在临床上运用广泛。熏洗疗法是利用药物煎汤,乘热在皮肤或患部进行熏蒸、淋洗或浸浴的一种治疗方法。早在“黄帝内经”、“仙授理伤续断秘方”中已有记载,如《素问.阴阳应象大论》: “其有邪者,渍形以为汗”。这里所指的“溃形”就是用热汤洗浴治病的方法。中医认为熏洗疗法具有舒松关节筋络、流通气血、活血止痛的作用。范全等[26]对断指再植成功的56例(71指)均术后3周开始运用骨洗方对患指进行中药外用熏洗治疗，连续使用4周发现：运用中药熏洗疗法可明显改善断指再植术后患指的屈曲活动功能，显著促进手功能的康复。

8　其他治疗

有一些研究表明健康教育、三角草跌打喷雾剂外用[27]、多种方法联合应用等对防止肌腱粘连亦有很好的疗效。李海亚和徐燕飞[28]选取78例肌腱损伤患者，采用数字表法随机分为观察组和对照组各39例。对照组给予手外科常规护理措施和康复指导，观察组则给予全面系统的健康教育(包括心理指导、疼痛护理、生活护理、康复指导)。陈帅等[29]观察聚乳酸-聚乙二醇共聚物可吸收膜与口服塞来昔布联合应用对预防兔肌腱粘连、降低局部炎症的有效性，将36只大白兔随机分为3组，结果发现可吸收膜联合口服塞来昔布能有效防止肌腱粘连。

肌腱在组织学上属于典型的致密结缔组织,肌腱连接处血管延续、滑液扩散和其内部的淋巴系统是肌腱营养的重要途径。肌腱损伤修复时,虽然内源性愈合与外源性愈合两种方式同时存在,均对肌腱愈合有利,但肌腱内膜细胞的反应明显慢于腱周组织的细胞,来自腱周组织的成纤维细胞随增生的毛细血管首先长入肌腱断端,在肌腱修复过程中起主导作用,同时与腱周组织形成瘢痕粘连,影响功能的恢复。因此,抑制或减缓腱周组织细胞的增生、长入,促进膜内膜细胞的增殖,从而减少外源性愈合成分的参与，促进内源性愈合，是当前大多数学者解决肌腱粘连问题和提高肌腱愈合质量所努力的方法。现代医学对于肌腱粘连患者进行消炎、止痛、神经营养、改善血循环等治疗,取得较好疗效。从中医角度出发，肌腱粘连属于“筋结”、“筋强”、“筋粗”、“筋缩”等病的范畴。其病机主要是肢体损伤后，营血离经，停滞成瘀，瘀血不去，影响气机运行，形成气滞血瘀，加上局部正气亏损，风寒湿邪乘虚而入，合而致病，导致筋脉不畅，肢体屈伸不利。故治疗应以活血祛风、散寒除湿、舒筋通络为主。中药里面很多活血化瘀药、化湿药，如当归、红花、藿香，既可以从中医角度辨证论治，也可以改善血运，利于肌腱内源性愈合，加上中药不良反应小，因而中药作为防治肌腱粘连的药物也倍受人们关注。

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(本文编辑： 黄小英)

·综述·

Present situation of tendon adhesions after tenorrhaphy

MUWei-qiang1,2，HUANGMao-mao1，GANChang-qin1，YANGWei2，ZHAIJian-guo1,2

(1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou350122,China； 2.Department of Hand Surgery,

Osteopath Hospital of Wendeng，Weihai264400，China)

【Abstract】Recently some advances have been made in the prevention and treatment of tendon adhesions after tenorrhaphy. With the indepth understanding of the theory of the tendon healing,drugs that prevent tendon adhesion have changed from single to composite that combines drugs with biological materials. The development of regulation of cell proliferation,molecular biological product and traditional Chinese medicine(TCM) does not only restrain the exterior healing, but also promote the interior healing. In this paper the research progress on prevention and treatment of tendon adhesions after tenorrhaphy are reviewed.

【Key words】tendon injury； adhesion; repair； healing

收稿日期：( 2014-10-21； 修回日期：2015-06-10)

通讯作者:翟建国,E-mail:494764432@qq.com.

【中图分类号】R 686

【文献标识码】A

【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.05.032

文章编号：1009-4237(2015)05-0470-03