高龄股骨粗隆间骨折半髋关节置换与股骨髓内钉治疗临床比较研究

杨光毅，李 越

股骨粗隆间骨折包括股骨颈基底至股骨小粗隆水平之间的骨折，由于该部位为海绵状骨质，高龄患者该部位骨质脆而疏松，所以容易发生骨折。过往非手术治疗容易导致髋内翻、压疮、下肢静脉血栓、肺部感染等并发症［1］，并且长时间卧床牵引，严重影响患者生活质量，手术治疗已逐渐成为共识。本研究回顾性分析了2011年3月～2013年8月分别应用半髋置换术(hemiarthroplasty)及防旋型股骨近端髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)治疗老年股骨粗隆间骨折39例，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组39例，行股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗23例(对照组)，行半髋关节置换16例(观察组)，所选手术均由同一组医生进行操作。其中男性17例，女性22例;年龄70～93岁，平均(75.9±4.7)岁。致伤因素:直接暴力伤11例，间接暴力伤28例。股骨粗隆间骨折类型采用改良Evans分型［2］(Evans-Jensen分型):ⅡA型20例，ⅡB型12例，Ⅲ型7例。合并基础疾病患者均给予有效治疗后手术。所有患者临床资料齐全，未见明显统计学差异(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料情况

2 纳入及排除标准

纳入标准:(1)患者年龄≥70岁;(2)外力因素导致的闭合性骨折;(3)术前均行X线、CT检查确诊为新鲜股骨粗隆间骨折;(4)Evans-Jensen分型中ⅡA型、ⅡB型、Ⅲ型骨折患者;(5)术后均获12个月以上的随访，随访期间均无死亡;(6)术后1、3、6、12个月提前通知得以返院复查。排除标准:(1)合并其他损伤、多发骨折等;(2)病理性骨折;(3)髋关节发育不良或骨性关节炎;(4)药物无法控制的高血压、糖尿病等内科疾病;(5)长期卧床或未能积极进行功能锻炼患者。

3 治疗方法

对照组(PFNA组):麻醉完成后，患者仰卧于牵引床给予牵引复位，患侧下肢和躯干保持10°～15°的内收位。若骨折无法复位，则在骨折端前外侧给予切开复位。C型臂下位置满意后，大转子顶部做4～5cm纵行切口，在大转子顶点进针点，插入导针。C型臂透视观察导针进入髓腔内，股骨近端髓腔扩髓后，选择长度合适的PFNA旋入，透视其深度调整位置，侧方经套筒将导针插入股骨颈，将合适的螺旋刀打入并锁定。远端给予锁定螺钉固定，在髓内钉尾部拧入主钉尾帽。透视显示PFNA位置和骨折复位良好后，逐层闭合切口，放置引流(图1)。

观察组(半髋关节置换组):麻醉成功后患者取侧卧位，取髋关节后外侧切口，显露并切开关节囊，暴露股骨颈，取出股骨头并测量。露髋臼，清除髋臼内残留软组织。将大、小粗隆复位后，用钢丝捆扎固定，给予扩髓，若骨折累及小粗隆时，则选用加长股骨柄假体。髓腔内注入骨水泥后插入假体柄，安装双极头，复位活动及透视满意后，依次缝合切开，切口内放置引流管(图2)。

图1 患者男性，72岁，摔伤致左股骨粗隆骨折，改良Evans分型ⅡB型，行防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)治疗，术后髋关节功能恢复正常，术后1年髋关节Harrs评分85分

图2 患者女性，74岁，摔伤致左股骨粗隆骨折，改良Evans分型ⅡB型，行半髋关节置换术，术后髋关节功能恢复正常，术后1年髋关节Harrs评分89分

术后积极抗感染治疗，术后48～72h可以拔除引流管，积极下肢肌肉收缩、舒张练习，积极主动活动踝关节。术后第2天指导患者可坐起，行下肢肌肉等长收缩;术后第3天指导患者床上行髋关节屈伸活动。根据患者具体情况决定下床时间，半髋关节置换术后一般在1周左右可下地活动，PFNA组患者术后一般10d左右开始离床不负重行走，根据X线片骨痂生长情况逐步进行负重行走。

4 评价标准

记录两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、术后时间、术后卧床时间、住院时间以及术后1、3、6、12个月的髋关节功能评分(Harris评分)［3］。5 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件对结果进行统计学分析，对计量资料采用t检验的统计方法，计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 术中出血量和术后引流量对较

对照组行PFNA手术的患者在术中的出血量和术后引流量两方面均少于观察组(P＜0.05)，见图3。

2 手术时间、术后卧床时间和住院时间比较

对照组行PFNA手术在手术时间、术后卧床时间和住院时间三方面均明显多于观察组，三者结果有明显统计学差异(P＜0.05)，见图4。

图3 两组术中出血量和术后引流量比较

图4 两组手术时间、术后卧床时间和住院时间比较

3 术后患肢髋关节功能情况

两组术后1、3、6、12个月4个时间段，观察组髋关节功能优于对照组，结果有明显统计学差异(P＜0.05);但是两组Harrs评分差距呈现减少趋势，由术后1个月的两组相差(15.8±6.5)，降至术后12个月时相差(2.6±7.8)，两者具有统计学意义(P＜0.05)，见图5。

图5 两组术后1、3、6、12个月Harrs评分比较

4 术后并发症

对照组术后1年内并发症发生4例(17.4%)，观察组3例(18.8%)，两者未见明显统计学差异(P＞0.05)，见图6。

图6 两组术后并发症比较

讨 论

股骨粗隆间骨折的手术治疗方式较多，其中股骨近端髓内钉和髋关节置换是两种常见的手术方式。在笔者的研究中，由于半髋关节置换手术剥离范围较大，而PFNA在小切口下进行微创性操作，软组织及骨膜不作剥离，所以在出血量和术后引流量方面髋关节置换要多于PFNA组。该结果和国内相关研究基本一致［4］，尤其是PFNA手术满足人体负重力线，对局部血液循环破坏较少，无需切开复位及植骨，加之粗隆间血供相对丰富，术后不愈合风险较小，对于骨折较容易复位且骨质疏松较不严重的高龄患者是不错的选择。但是由于PFNA手术在操作步骤上较多，所以在手术时间上比半髋关节置换耗时。而在半髋关节置换术中，大转子骨折往往会影响髋关节的外展功能，多需要应用张力带钢丝重建大转子［5］。在术后卧床时间和住院时间方面，半髋关节置换较PFNA手术有一定优势，由于半髋关节置换提供较为稳定的髋关节功能，患者可以早期下床负重活动锻炼，缩短了卧床时间，能够减少卧床相关并发症［6］。尤其是针对高龄人群中基础疾病较多体质较差者，手术时间长短、术后卧床的长短就显得更加重要。有学者认为［7］对于年龄＞75岁、骨质疏松严重、骨折程度较为复杂的患者可行半髋关节人工置换术，并且由于半髋关节置换患者能够较早地进行功能锻炼，所以在1年内的髋关节功能评分(Harrs评分)方面，要优于PFNA手术组。当然随着时间的延长，两者的差距在减小，可能是由于随着PFNA组患者骨折的愈合和功能锻炼的逐渐增加，髋关节功能在逐渐的恢复和改善。笔者的研究在并发症方面，两组未体现出明显的差异，这可能和笔者选择的样本量较少有关。有学者认为［8］，髋关节置换术中损伤范围较大且手术出血较多，术后并发症也较多，包括感染、脱位、关节松动或假体周围骨折等。部分学者指出［9］，PFNA操作不当会导致螺旋刀片切出股骨头颈、髋内翻畸形、二次骨折、断钉等多种并发症的发生。当然，除了内固定物自身特性以外，术者的熟练程度不尽相同可能也是术后并发症发生的原因之一。

虽然目前对于老年股骨粗隆间骨折的内固定物的选择争议较多［10］，但是PFNA和半髋关节置换仍是治疗粗隆间骨折的有效方法，应根据手术自身的不同特点，选择最合适的治疗方式。

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