自控静脉镇痛对胸部创伤早期呼吸循环影响的初步探讨

田 君，刘明华

创伤疼痛引起的病理生理改变是机体对创伤刺激的一系列应激反应过程，其结果对患者后期恢复产生了众多不良影响，也是创伤后并发症和死亡率增高的重要因素，许多创伤后呼吸和循环系统的并发症都可能与创伤疼痛和应激反应有关［1］。创伤早期镇痛减轻或防止了机体一系列过度的应激反应，无疑有利于患者后期康复［2］。虽然创伤早期镇痛被越来越多地采用，但是创伤早期镇痛对机体的病理生理影响机制，目前鲜有相关报道。本实验拟在胸部创伤早期的常规治疗中，使用自控静脉镇痛，初步观察和探讨镇痛对创伤早期患者呼吸循环的影响，初步评价创伤镇痛在创伤早期救治中的作用和地位。

临床资料

1 一般资料

选择2010年10月～2011年6月伤后12h内急诊入住西南医院创伤急救中心的26例胸部闭合伤患者，既往无心肺疾患，无颅脑损伤，无急诊手术指征。此研究经过西南医院伦理委员会审查批准。随机分为对照组和镇痛组两组:对照组11例，男性10例，女性1例;年龄25～47岁，平均(36.65±8.40)岁;镇痛组15例，男性12例，女性3例;年龄23～48岁，平均(35.28±9.73)岁。受伤原因:道路交通伤16例，坠落伤4例，重物挤压伤6例。均为多发伤，合并伤:骨盆骨折8例，下肢骨折9例，上肢骨折7例，肝挫伤3例，脾挫伤6例，胰腺损伤4例，胸腰椎骨折无截瘫3例。胸部损伤情况见表1。

表1 胸部创伤伤情分布表(例)

2 常规治疗方法

入院后送入创伤ICU，予以严密的心电血压监测、吸氧、胸带固定等处置。常规予以补液、抗感染、止血、制酸、维生素，维持水电解质平衡等常规治疗。经CT检查提示胸腔积液单侧＞500mL者行胸腔闭式引流，血常规提示血红蛋白＜70g/L者予以必要输入红细胞。多发肋骨骨折、连枷胸、呼吸困难、动脉血气分析提示氧合指数(PaO2/FIO2)＜200者，予以气管切开并施行美国PP840呼吸机辅助呼吸，模式采用持续气道正压通气，根据具体情况采用不同数值的呼气末正压(PEEP)。双肺挫伤严重、低氧血症严重者予以琥珀氢化可的松200mg/d，共3d。患者合并其他部位伤，在观察期间内需手术者则退出实验。

3 镇痛方法

镇痛组患者入院后立即予以镇痛。使用福尼亚恒流镇痛泵，药物配方为枸橼酸芬太尼1.5mg加入270mL生理盐水中，自控静脉镇痛泵接静脉，初始负荷剂量为2μg，统一背景剂量为2μg/h，自控有效按压注入0.5μg/次，锁定时间15min，持续镇痛72h。对照组不予镇痛措施，必要时予以静脉推注生理盐水当安慰剂。

4 观察项目

4.1 采用美国雅培公司提供i-STAT便携式血气分析仪，分别于入院时(0h)、24、48、72、96h及120h取动脉血进行血气分析检查，记录结果，计算其氧合指数(氧分压/吸氧浓度)。

4.2 用深圳迈锐公司提供的心电血压氧饱和度监测仪BENEVIEVT-8，记录入院时(0h)、24、48、72、96h及120h心率、肘部动脉收缩血压，同时抽静脉血送检心肌酶谱，记录结果。

5 统计学处理

全部数据采用均数±标准差(¯x±s)表示，采用SPSS 13.0统计软件，组间的数据比较用t检验，组内不同时间点的数据比较采用方差分析，以P＜0.05为有明显差异。

结 果

1 两组患者的年龄、性别、伤情分布无明显差异

纳入对照组的病例中，行气管切开2例(18%)，呼吸机辅助呼吸4例(36%)，胸腔闭式引流8例(73%);镇痛组的病例中，气管切开3例(20%)，呼吸机辅助呼吸6例(40%)，胸腔闭式引流11例(70%)。药物治疗无差异。

2 呼吸功能影响

两组患者入院时均行吸氧3L/min，入院后根据患者呼吸困难及血气分析情况，部分患者行气管切开呼吸机辅助呼吸，模式同步间歇指令通气，氧浓度45%。从表2分析可见:胸部创伤早期呼吸功能受损，两组在治疗24、48h PaO2/FIO2无明显改善，组间对比无明显差异(P＞0.05)，72、96、120h后两组PaO2/FIO2明显改善，组间比较差异明显(P＜0.05);pH值、PCO2、SpO2行组间比较均无明显差异(P＞0.05)。提示镇痛对胸部创伤早期患者PO2、PaO2/FIO2改善有明显影响。

3 循环功能及心肌酶谱的影响

两组在镇痛后，各时间点的心率(HR)行组间对比有明显差异(P＜0.05);各时间点的收缩压及心肌酶谱检查中各项指标，行组间对比无统计学差异(P＞0.05)，见表3。

表2 两组动脉血气分析参数变化(¯x±s)

表3 两组循环参数及心肌酶谱变化(¯x±s)

讨 论

现代创伤以高能量、多发伤发生率高为特点，而胸部创伤在多发伤中所占的比例接近50%［3］。胸部创伤可直接引起心肺等重要脏器的损害，导致心肺功能严重受损。胸部创伤住院患者死亡率为1.3%～8.5%，平均4.2%［4］，心脏大血管损伤、连枷胸与急性肺损伤(ALI)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是早期死亡的主要原因，这对严重胸部创伤的早期救治提出了严峻的挑战和更高的要求。心脏及大血管损伤大部分因无法及时抢救，循环衰竭常常导致现场死亡。少部分伤者送入院，常常也需要紧急的外科手术处理。而对于连枷胸与ALI、ARDS等患者，则需要早期强有力的系统的规范处理。

疼痛是由体内外伤害性刺激引起的一种复杂的心理生物学过程，半个世纪以来对于疼痛机制的研究有了长足的发展，但是由于其形成和维持的参与因素极其复杂，目前仍然不是很清楚，因此在创伤早期的系统的规范处理中，镇痛措施未被重视。近年来，对疼痛机制及危害的研究逐步加深，镇痛在术后处理中得以广泛开展，并形成多种多样的镇痛方法。一系列的研究发现，镇痛可促进手术伤口的愈合，减轻心肺负担，减少感染等术后并发症及患者住院时间。进一步研究还发现术后镇痛可减少患者致炎因子的水平［5］，还发现镇痛使患者糖皮质激素、肾上腺皮质激素水平下降，减轻患者手术应激后炎症反应［6］。这一系列变化被认为是镇痛使高度兴奋的交感神经受到抑制，通过神经－内分泌－免疫网络，维持机体内环境的稳定［7］。

基于镇痛有益于术后患者的恢复，笔者推测创伤早期镇痛对创伤恢复具有类似的功能。本实验以对心肺功能影响最为严重的胸部创伤为对象，探讨镇痛的作用机制。实验中发现，镇痛对呼吸功能有明显的改善作用［8］。在镇痛治疗第3天，伤者的动脉血氧分压及氧合指数与对照组相比有明显差异(P＜0.05)。对动脉血pH值、PCO2及SpO2无明显影响(P＞0.05)。提示镇痛对于胸部创伤后ARDS具有良好的治疗作用，但是其作用机制有待进一步研究。实验中还发现镇痛对创伤后增快的心率具有明显的抑制调节，考虑是镇痛后患者高度亢奋的交感神经受到抑制，心率自然随之下降，而对血压影响不明显。胸部创伤后心肌酶谱中的AST、CK、CKMB、LDH、a-HBDH指标均有不同程度的增高，为胸部创伤所致的横纹肌、骨胳、心肌及支气管肺组织细胞受到损伤破坏后多种酶释放入血所致。两组对比提示镇痛对心肌酶谱的影响不明显(P＞0.05)。

总之，镇痛对心肺功能受损严重的胸部创伤患者的恢复具有明显的治疗作用，可以改善胸部创伤后的呼吸功能障碍，稳定循环，改善创伤患者早期的缺氧状态，调控患者应激反应状态，有益于患者的转归。但是这种治疗作用机制及对患者的远期预后，目前尚不清楚，有待更深一步的观察和研究。

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