微创空心螺钉髓内固定治疗锁骨中段骨折的手术方法及临床疗效研究

李忠虎，舒晓鹏

锁骨中段骨折是骨科较常见的骨折，加上近年来伴有骨折疏松以及其他慢性疾病的患者愈来愈多，若不及时治疗则会发生并发症［1］。治疗方法有手法复位外固定和切开复位内固定，近年微创手术也应用于锁骨骨折。切开复位钢板内固定手术的创伤性较大，且恢复时间长，可能引发局部感染;空心螺钉髓内固定是微创手术，可以有效缓解临床病症，减少手术时间与术中出血量，缩短住院时间与骨折愈合时间，改善患者的肩关节功能［2］。笔者以2012年1月～2014年1月收治的42例锁骨中段骨折患者为研究对象，分析了微创空心螺钉髓内固定的临床治疗效果及应用价值，报告如下。

临床资料

1 一般资料

将42例锁骨中段骨折分为空心螺钉组和切开复位组，患者均为新鲜闭合性锁骨中段骨折(Allman分型Ⅰ型)，局部肿胀、畸形、可局部触及骨折断端;患侧活动功能受限;X线显示锁骨不连续［3］。排除:(1)合并包括肩胛骨、胸骨、胸锁关节等其他部位骨折或血管神经损伤;(2)合并严重心、肝、肺、肾或血液系统疾病，无法耐受手术;(3)已接受其他治疗;(4)手术局部区域皮肤有溃疡、坏死等。空心螺钉组22例，男性14例，女性8例;年龄17～72岁，平均(40.6±7.2)岁。左侧10例，右侧12例;按AO分型标准:91.22A1型(皮质仍残留骨接触、无移位的锁骨骨干骨折)9例，91.22A2型(皮质仍残留骨接触、成角＞30°的锁骨骨干骨折)8例、91.22B1型(无骨接触的，单纯或楔形粉碎性移位锁骨骨干骨折)5例。切开复位组20例，男性13例，女性7例;年龄16～70岁，平均(39.9±9.6)岁。左侧9例，右侧11例;按AO分型标准:91.22A1型8例，91.22A2型7例、91.22B1型5例。笔者医院伦理委员会批准该项试验，所有患者均签署知情同意书。组间性别、年龄、骨折类型、骨折部位等比较无显著差异(P＞0.05)，具有可比性。

2 手术方法

切开复位组:颈丛神经阻滞麻醉，以骨折端为中心，在锁骨上方行3cm切口，使用骨膜剥离器在皮下深筋膜与骨膜之间分离皮下隧道，且在C型臂X线机透视下自皮下隧道推进，对骨折端周围牵引间接复位，复位良好后，选择长度合适的解剖锁定钢板在锁骨上方固定。

空心螺钉组:颈丛神经阻滞麻醉，在C型臂X线机透视下复位骨折，复位满意后以骨折端略偏外1cm处为中心，沿锁骨前缘取1～2cm横切口，充分暴露骨折断端，清除其瘀血及嵌入软组织，复位骨折端。测量髓内深度，根据髓腔大小选择直径相适应的空心螺钉旋入骨折近端髓腔内侧皮质进行固定。透视骨折对位状况及螺钉位置满意。冲洗切口，逐层缝合，术后悬吊三角巾。

3 观察指标

3.1 手术情况及术后一般情况 记录两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间和骨折愈合时间。骨折愈合良好标准为:(1)局部无压痛，无纵向叩击痛;(2)局部无异常活动;(3)X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线;(4)在解除外固定情况下，上肢能平举1kg重物达1min;(5)连续观察2周骨折处不变形;(6)X线片显示骨小梁通过骨折线［4］。

3.2 肩关节功能Constant-Murley评分和Neer评分

采用肩关节Constant-Murley评分对两组患者的疼痛、日常生活、肌力和活动度四个方面进行评价。同时采用Neer评分对于患者的疼痛、功能、解剖位置和活动度进行评分［5］。

3.3 并发症发生率 所有患者均进行为期6个月的术后随访，随访起止时间为2012年7月1日～2014年7月31日。统计对比两组患者术后包括感染、骨折延迟愈合、锁骨外侧皮神经损伤、内固定迁移或断裂等在内的术后常见并发症。

3.4 畸形愈合发生率 统计对比两组患者术后畸形愈合发生率。畸形愈合诊断标准:(1)外观异常:可见肿胀及异常活动等;(2)X线片提示骨折的成角，旋转等畸形;(3)活动受限［6］。

4 统计学方法

采用SPSS18.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料两组间采用t检验;计数资料两组间采用χ2检验;P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

1 两组患者手术情况及术后一般情况对比

两组患者手术情况及术后一般情况对比见表1，图1、2。空心螺钉组的手术时间、术中出血量、住院时间和骨折愈合时间均显著低于切开复位组，P＜0.01。

表1 两组患者手术情况及术后一般情况对比(¯x±s)

图1 患者男性，40岁，91.22B1型右锁骨骨折。a．术前;b．切开复位钢板内固定术后3个月，骨折基本愈合

图2 患者女性，28岁，91.22B1型左锁骨骨折。a．术前;b．空心螺钉髓内固定术后3个月，骨折基本愈合

2 两组患者肩关节功能Constant-Murley评分和Neer评分对比

两组患者肩关节功能Constant-Murley评分和Neer评分对比见表2。空心螺钉组的Constant-Murley评分总分及日常生活、疼痛、活动度和Neer评分均显著高于切开复位组，P＜0.01。

表2 两组患者肩关节功能Constant-Murley评分和Neer评分对比(¯x±s)

3 两组患者术后并发症情况对比

两组患者术后并发症情况对比，见表3。空心螺钉组的术后并发症发生率显著低于切开复位组(χ2=4.2667，P=0.0389＜0.05)。

表3 两组患者术后并发症情况对比(n，%)

4 两组患者术后畸形愈合发生率对比

空心螺钉组术后畸形愈合3例，畸形愈合发生率为13.64%;切开复位组术后畸形愈合6例，畸形愈合发生率为30%。两组患者术后畸形愈合发生率无显著差异(χ2=0.5818，P=0.4456＞0.05)。

讨 论

锁骨是肩胛带与躯干连接的骨性结构，位置较浅，极易受暴力损伤而致骨折。锁骨骨折占全身骨折的6%，是临床上常见骨折。锁骨骨折的手术难度较大，可能出现皮肤坏死、感染、骨髓炎及骨不愈合等并发症。切开复位钢板内固定术极易出现锁骨骨折畸形愈合，手术切口大、骨膜剥离广泛，局部组织损伤较重，不利于骨折愈合，远期治疗效果不理想。本研究通过对42例锁骨中段骨折患者的临床资料进行回顾性分析，分别对比微创空心螺钉髓内固定和切开复位钢板内固定两种治疗方法的治疗效果及应用价值，同时分析两种治疗方法的临床治疗特征。结果显示，空心螺钉组患者术后出现骨折延迟愈合、锁骨外侧皮神经损伤、内固定迁移或断裂等并发症发生率显著低于切开复位组，且差异具有统计学意义(P＜0.05)。

空心螺钉髓内固定术治疗锁骨骨折是一种微创、安全、简单、快捷的治疗方法。且对皮肤创口小、组织损伤小，不会影响骨髓内部的血液循环，加速骨折愈合［7］。其临床治疗优点:(1)锁骨骨折端周围的血运破坏小，可以有效刺激股内膜与骨外膜间骨痂生成，促进骨折愈合。(2)该术式为髓内钉固定，操作简单，手术时间短、术中出血量少、住院时间较短。髓内固定是锁骨生物力学上较好的选择。锁骨骨折在上臂与肩关节活动过程中，锁骨会沿着胸骨与肩峰间的轴线旋转活动，张力侧和应力侧会相互转变。(3)固定稳定。空心螺钉髓内固定术允许骨折端有轻微活动，有效提供轴向稳定性、移位稳定性以及旋转稳定性，维持骨折复位［8］。(4)骨膜剥离较少，骨折愈合速度快，并发症较少，且手术切口较小，在插入髓内钉时可以使骨折获得间接复位，尽早进行患肩功能锻炼［9］。本文实验研究结果显示，空心螺钉组患者的手术时间、术中出血量、住院时间和骨折愈合时间均显著少于切开复位组，且差异具有统计学意义(P＜0.01)。空心螺钉组患者接受治疗后的Constant-Murley评分总分及日常生活、疼痛、活动度和Neer评分均显著高于切开复位组(P＜0.01)。这表明锁骨骨折的临床治疗中微创空心螺钉髓内固定的治疗效果显著高于切开复位钢板内固定，具有更高的临床应用价值，这一结果和相关文献报道的数据一致［10］。因此，笔者认为，临床上对于锁骨骨折患者的治疗，建议采用微创空心螺钉髓内固定，缓解患者的临床症状，提高疾病的治疗效率。

综上所述，微创空心螺钉髓内固定治疗锁骨骨折具有显著的临床疗效，全面有效治疗锁骨骨折，减少手术时间与术中出血量，缩短住院时间与骨折愈合时间，改善患者的肩关节功能，减少并发症的发生率，安全性较高，值得在临床中进一步推广与使用。

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