后腹腔镜右肾肿瘤根治术中肾静脉的处理

杨希 李炯明 刘建和 陈戬 闫永吉 范力 姜永明 张劲松 王光

肾脏恶性肿瘤是临床最常见的疾病，根治性肾切除手术是治疗的主要手段。1993年Kerbl等［1］开展首例腹腔镜肾癌根治术以来，该手术已广泛应用于临床，并逐步替代开放手术。腹腔镜右肾肿瘤根治术中，由于右肾静脉较短，且紧邻腔静脉，一旦处理不当容易造成肾静脉和腔静脉损伤引起严重的出血。我院2008年6月至2015年2月期间对收治的82例T1～2N0M0期右肾肿瘤患者实施了后腹腔镜根治性肾切除，后腹腔镜右肾肿瘤根治术中采用了改良的方法处理右肾静脉，现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

本组患者82例，男51例，女31例。年龄16～78岁，平均（59±13）岁。术前经超声、CT（平扫＋增强）或 MRI诊断为右肾肿瘤，肿瘤大小平均为4.2cm×4.7cm（2.3cm×2.5cm～8.0cm×6.5cm）。临床分期为 T1a～T2b，其中T1a6例，T1b47例，T2a19例，T2b10例。相关检查提示同侧肾静脉及下腔静脉无瘤栓，对侧肾脏功能良好的患者行该改良手术。常规行CT肾动脉血管成像。

二、手术要点

1.麻醉及体位：所有患者均采用全麻插管，体位为左侧卧位，垫高腰桥。

2.后腹腔间隙的建立：于腋后线第十二肋下缘下方作2cm切口，血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜，用手指将腹膜推开，置入自制气囊，注入气体600～800ml，维持2～3min后取出气囊。分别在腋中线髂嵴上2cm置入10mm Trocar，腋前线肋缘下置入5mm Trocar，部分病例于腋前线髂嵴上方置入5mm Trocar。经腋中线Trocar置入30°观察镜。CO2气体压力维持在12～15mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。

3.肾动脉的处理：游离肾后间隙，于肾下极下方首先暴露出下腔静脉，沿下腔静脉表面向上方游离，同时清扫淋巴结。当游离到近肾门处，即可看到从下腔静脉后方跨越下腔静脉的肾动脉。切开肾动脉鞘，充分显露肾动脉主干，Hem-o-Lock双重夹闭后切断。

4.肾静脉的处理：切断肾动脉后，不对肾静脉进行分离，而是继续沿下腔静脉向头侧方向游离，完成肾静脉平面以上的根治性切除。之后，于肾下极下方游离出输尿管，距肾脏10～15cm切断输尿管，向肾静脉方向完成肾静脉平面下方的根治性切除。最后游离肾静脉，切断肾静脉周围组织，充分显露肾静脉及其与下腔静脉的解剖关系，15mm Hem-o-Lock双重夹闭肾静脉后将其离断。

结 果

82例患者均顺利完成了后腹腔镜右肾癌根治性切除术，无中转开放手术病例。手术时间45～160min，平均手术时间87min。术中出血量约为10～320ml，平均出血量60ml。术中有3例在分离肾静脉时出现肾静脉分支破裂，但及时得到了妥善处理，未引起明显的出血。无下腔静脉、胸膜及腹腔脏器损伤。无血管夹闭不全或夹子脱落发生。8例分离肾脏内侧时腹膜破裂，但未对手术操作造成明显影响。所有患者均未输血。术后病理检查结果为透明细胞癌76例，混合性肾细胞癌3例，嫌色细胞癌2例，肾脏肉瘤1例。术后下床活动时间1～3d，术后住院天数5～9d。术中、术后均无严重并发症。79例患者术后随访3～24个月，无肿瘤复发、转移病例。其余3例失访。

讨 论

根治性肾切除术是公认的可能治愈肾癌的有效方法［2-3］。根治手术可通过开放性手术或腹腔镜手术进行。开放性手术由于创伤大、出血多、恢复慢、切口疤痕等缺点，临床应用已逐步减少。自Kerbl等［1］1993年首先开展腹腔镜肾癌根治术以来，经过20余年的不断发展和完善，腹腔镜手术已较为成熟，并广泛运用于临床，在很大程度上替代了开放手术。有研究表明，对于肿瘤局限于肾包膜内、无周围组织侵犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者，腹腔镜手术的疗效与开放性手术相当［4］。

腹腔镜肾癌根治术根据手术的入路不同，分为经腹腔和经后腹腔两种路径。国外的报道多为经腹腔入路，而国内泌尿外科医师则多采用后腹腔入路，两种入路各有利弊［5］。后腹腔入路的优点为手术不通过腹腔，对腹腔干扰小，肠损伤、肠麻痹和腹膜炎等腹腔并发症少，术中处理肾动脉较容易，但存在手术空间及视野相对较小、手术中的解剖标志不如腹腔入路清晰等缺点，对于肥胖或肿瘤大且靠近肾门的患者在处理肾静脉时往往会比较困难［6］。经腹腔入路的优点为手术操作空间大，术中解剖标志清晰，容易对肾静脉或下腔静脉进行处理，其缺点为手术对腹腔造成干扰，增加了腹腔并发症的风险，处理肾动脉不如后腹腔入路方便。

传统后腹腔镜右侧肾癌根治性切除术中，对肾血管的处理方法多为先离断肾动脉，然后从肾动脉前下方寻找、游离、切断肾静脉。由于右肾静脉较短，平均长度仅为2.75cm［7］，且紧邻下腔静脉，如果在肾静脉及肾静脉与下腔静脉解剖关系未得到良好暴露的情况下对其进行处理，容易导致肾静脉夹闭不全以及肾静脉及下腔静脉的损伤，引起严重出血并发症。文献报道认为，在右肾静脉与下腔静脉间隙未充分游离的情况下过早夹闭右肾静脉，会发生肾静脉夹闭不全或夹闭到部分下腔静脉的情况［8］，甚至误断腔静脉而中转开放手术［9］。还有文献报道，在肾静脉游离未充分的情况下使用Hem-o-Lock夹闭，由于夹闭不紧夹子脱落导致患者术后大出血死亡［10］。上述情况提示我们，在处理右肾静脉时一定要在局部解剖关系清晰、静脉游离彻底的条件下进行，否则可能会导致血管损伤严重并发症的发生。然而，在传统的腹腔镜肾癌根治术中，一旦完成了肾动脉的处理，通常就会对肾静脉进行游离和切断处理。但对于肿瘤较大且位于肾门、肾蒂组织有粘连、体型肥胖的患者，要在肾静脉周围组织较多的情况下对其进行充分的游离，清晰暴露其与下腔静脉的解剖关系往往会较为困难，这种情况下若勉强对肾静脉进行处理，就容易造成血管的损伤，引起严重的出血。

为有效避免术中肾静脉及下腔静脉的损伤，我们对传统右肾静脉的处理方法进行了改良，即在处理肾动脉后，不急于游离肾静脉，而是先对肾静脉平面上方的组织进行根治性切除，继之于肾下极下方游离切断输尿管，由下往上向肾静脉方向进行游离，完成肾静脉平面以下的根治性切除，充分离断肾静脉周围的组织，清晰地暴露出肾静脉及下腔静脉，在辨清肾静脉与下腔静脉的解剖关系后，对近心端用2个Hem-o-Lock夹闭、远心端用1个Hem-o-Lock夹闭后切断肾静脉。本研究结果显示，采用改良后的方法，即在肾静脉和下腔静脉充分显露的前提下最后对肾静脉进行处理，可有效提高手术的安全性，82例患者中无肾静脉夹闭不全、夹子脱落及下腔静脉损伤的发生。术中虽然有3例在分离肾静脉时出现了肾静脉分支的撕裂，但由于肾静脉已得到了良好的暴露，因此处理起来较为容易，未造成不良后果。该改良的方法是否对患者远期肿瘤的复发和转移有影响，就我们目前随访的结果显示该方法是安全的，但由于开展该改良方法的时间及病例数方面还需加强，对于远期是否存在影响还需要继续随访及资料的收集。

本研究的经验认为，后腹腔镜右肾根治性切除术中，在完成了肾动脉的处理后，不要急于分离和切断肾静脉，应在根治手术的最后，在肾静脉及下腔静脉得到充分暴露的情况下再来处理肾静脉，是一种安全、可靠的改良手术方法，值得作为一个新的手术方法提出并进一步研究。

［1］ Kerbl K，Figenshau RS，Clayman RV，et al.Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy：laboratory and clinical experience［J］.J Endourol，1993，7（1）：23-26.

［2］ Paul R，Mordhorst J，Busch R，et al.Adrenal sparing surgery during radical nephrectomy in patients with renal cell cancer：a new algorithm［J］.J Urol，2001，166（1）：59-62.

［3］ 殷长军，眭元庚，吴宏飞，等.肾癌根治术326例报告［J］.中华泌尿外科杂志，2002，23（7）：392-394.

［4］ Desai MM，Gill IS.Laparoscopic partial nephrectomy for tumour：current status at the Cleveland Clinic［J］.BJU Int，2005，95 Suppl 2：41-45.

［5］ Fan X，Xu K，Lin T，et al.Comparison of transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for renal cell carcinoma：asystematic review and meta-analysis［J］.BJU Int，2013，111（4）：611-621.

［6］ Okegawa T，Noda H，Horie S，et al.Comparison of transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for renal cell carcinoma：a single-center experience of 100cases［J］.Int J Urol，2008，15（11）：957-960.

［7］ 赵俊，孙善全，郭学利.腹后区下腔静脉及其属支的解剖及意义［J］.重庆医科大学学报，2003，28（6）：729-731，737.

［8］ 马潞林，黄毅，田晓军，等.后腹腔镜根治性肾癌切除术的解剖标志［J］.中国微创外科杂志，2005，5（3）：216-218.

［9］ McAllister M，Bhayani SB，Ong A，et al.Vena caval transection during retroperitoneoscopic nephrectomy：report of the complication and review of the literature［J］.J Urol，2004，172（1）：183-185.

［10］ Meng MV.Reported failures of the polymer self-locking（Hem-olok）clip：review of data from the Food and Drug Administration［J］.J Endourol，2006，20（12）：1054-1057.