急性心梗行IABP需警惕合并腹主动脉闭塞

邱创业尹良红吴 琼 闫 冰 黄盛玲 罗丽花

（暨南大学附属第一医院，广东广州510630）

✿论著／冠心病✿

急性心梗行IABP需警惕合并腹主动脉闭塞

邱创业*尹良红▲吴 琼 闫 冰 黄盛玲 罗丽花

（暨南大学附属第一医院，广东广州510630）

患者，男，44岁，司机，因“突发胸痛4小时”于2014年5月20日凌晨00：30分入我院。患者4小时前无明显诱因下出现突发胸痛，为胸骨中断、段后部压榨样痛，疼痛向后背放射，伴大汗淋漓，不伴心悸、呼吸困难，无发热、烧心、反酸、恶心、呕吐等，自含服速效救心丸后未见明显缓解，遂就诊于广州红十字会医院，行心电图检查提示“急性广泛前壁、后壁ST段抬高型心肌梗死”，给予抗凝抗栓等对症治疗，症状持续不能缓解，急诊转入我院，转院途中出现心跳骤停，伴小便失禁，立即予心肺复苏、肾上腺素静推等，约4分钟患者心跳呼吸恢复，拟以“急性心梗”收入我科。既往有“高血压病”史4年，最高达155/120mmHg，未规律服药，未监测血压。否认冠心病、糖尿病等病史，否认结核、肝炎等传染病病史，无外伤及手术史，未发现药物过敏，预防接种史不详。查体：体温37℃，脉搏106次／分，呼吸18次/分，血压126/79mmHg。神倦，自动体位，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双肺叩诊清，双肺呼吸音清，双肺底可闻及湿性啰音。心尖搏动不明显，心界不大，心率106次/分，律欠齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。病理征（-）。入院心电图提示急性广泛前壁、后壁ST段抬高型心肌梗死。急诊心梗三项：肌红蛋白＞400ng/ml，肌钙蛋白I 7.35ng/ml，肌酸激酶同工酶质量＞80ng/ml。入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性广泛前壁、后壁ST段抬高型心肌梗死；心肺复苏术后泵功能III级。2、高血压病3级，很高危。入院后给予抗血小板聚集、调脂、稳定斑块、控制心室率，同时急诊行冠脉造影+PCI术，穿刺右桡动脉成功后置入6F鞘，5FTIG冠脉造影示：右冠优势型，LM（-），LAD近中段弥漫狭窄95%并见大量附壁血栓，前向血流TIMI2级，LCX近中远段斑块形成，前向血流TIMI3级，RCA中远段斑块，前向血流TIMI3级。穿刺股静脉成功后，置入起搏器电极至右心室，设置好参数后备用。未能触及右股、足背动脉搏动，穿刺股动脉成功后，置入7F血管鞘，多次尝试送入钢丝受阻，造影见：右髂总动脉闭塞，触摸左股、足背动脉未见明显搏动，考虑腹主动脉闭塞或严重狭窄，遂未用IABP。经桡动脉PCI。经桡动脉路径，5F Pigtail至腹主动脉约L2水平作腹主动脉造影，见腹主动脉远端L2-L3水平闭塞，见有少量侧枝循环。术毕拔除桡动脉鞘，桡动脉止血带压迫止血，安返CCU病房。患者术后无不适，3天后要求出院。

讨论

主动脉内球囊反搏术(IABP)是一项介入治疗方法。是在X光引导下，用导管经皮肤导入一个30-50cc的球囊放入主动脉，球囊会因应心作膨胀或收缩。它的原理是将一个带气囊的特别导管置于降主动脉近端，气囊连接在压力泵上，由压力波形或心电图R波与T波自动程序控制与心动周期同步。当心室舒张时，气囊快速充盈膨胀，以增加主动脉内舒张压，从而提高冠状动脉灌注压；心室收缩时，在主动瓣开放前，气囊快速抽空排气，以减轻左室射血的阻力，降低左室后负荷，从而减少左室做功，改善心功能[1]。通过物理作用，提高主动脉内舒张压，增加冠状动脉供血和改善心肌功能，已广泛应用于心功能不全等危重病患者的抢救和治疗。特别在行PCI术进行血运重建时，IABP可使外周循环和血流动力学明显得到改善，有利于维持心肌氧供和氧耗的平衡，减少心肌梗死的范围，辅助纠正心源性休克[2]。

IABP在临床上作为改善左室功能的辅助治疗方式，在急性心肌梗死并发泵衰竭及心源性休克方面已渐为临床广泛运用，但也有很多方面需要注意。本例中，有几点值得思考：（1）急性心梗病人，由于时间仓促，心电图和心肌酶特异性高，诊断较明确，往往不会再去详细的体格检查和适当的辅助检查便送往介入室，因此容易忽略是否合并其他疾病，特别是老年人，容易合并腹主动脉病变、肾功能不全等。（2）假如腹主动脉不完全狭窄，阻力不大，而导丝刚好盲穿能通过，使用了IABP，可能会导致斑块脱落栓塞全身各脏器的动脉，出现相应的临床症状，或气囊壁被尖锐物或动脉粥样硬化斑块刺破，严重可出现主动脉破裂，后果严重。（3）时间紧迫的话可以简单而重点体格检查，如可以触摸股、足背动脉搏动等，必要时彩超了解腹主动脉情况，术中避免过力盲推，造影明确。如以上方面能引起临床医生的重视，IABP术中、术后的风险、不良反应和可能出现的并发症将大大减少。

［1］ 计乐群,胡大一.主动脉球囊反搏的临床运用.合肥：安徽科学技术出版社，2003：35-42.

［2］ 刘大为.实用重症医学[M].北京：人民卫生出版社，2010：175.

*邱创业为在读硕士研究生。

▲尹良红为本文通信作者，教授，主任医师，博士研究生导师。