血栓性血小板减少性紫癜1例报告并文献复习

颜国垚

（暨南大学，广东广州510000）

✿其他论著交流✿

血栓性血小板减少性紫癜1例报告并文献复习

颜国垚

（暨南大学，广东广州510000）

血栓性血小板减少性紫癜 (thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)是一组微血管血栓-出血综合征，其主要临床特征包括血小板减少、微血管病性溶血性贫血、神经精神症状、肾损害与发热等。该病是一种少见病，多数病情进展快而凶险，如未得到及时诊断和正确治疗，病死率极高。以往文献报道，TTP发病率为(2-8)/105[1]，复发率为35%-55% [2]。现将我院1例典型TTP病例报告如下。

1 病例资料

患者女性，31岁，因“头痛伴左侧肢体麻木2天”于当地医院就诊，查血常规提示：HGB：60.4g/L，PLT：9×109/L，具体诊断不详，给予对症支持治疗并于2日后转我院进一步诊治。入院时查体：T：39℃，P：122次/分，R：34次/分，BP：114/88mmHg。神志模糊，查体欠配合，重度贫血貌，巩膜及全身皮肤粘膜轻度黄染，四肢可见散在出血点、瘀斑。浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，病理征未引出。入院后完善相关检查：

（1）血常规提示WBC：15.53×109/L，Hb:55.2g/L，PLT:6.4×109/L，Ret:0.240。（2）尿常规：潜血：50RBC/μl，尿蛋白：5.0g/L。（3）肝功能：ALT：69U/L，AST：135U/L，TBIL：76.5μmol/L，DBIL：20.5μmol/L，IBIL：56μmol/L，LDH：2480U/L。（4）肾功能：BUN：8.61mmol/L，Cr：93μmol/L，血沉＞140mm/h，凝血功能：基本正常。（5）风湿十二项：阴性；Coombs及Hams试验：阴性。（6）头颅CT：平扫未见明显异常。结合患者症状、体征及相关实验室检查结果，诊断“血栓性血小板减少性紫癜”，予头孢哌酮钠他唑巴坦钠抗感染，并输注新鲜血浆400ml，之后立即予血浆置换，辅以大剂量激素及镇静治疗，置换血浆总量约4000ml。经上述积极治疗，患者病情未见好转，于入院第二天起出现血压心率减慢、血氧下降，经心肺复苏等积极抢救无效死亡。

2 讨论

现已证实，TTP患者体内血管性血友病因子裂解酶（vWF-cp，又称ADAMTS13）缺乏或活性降低，不能正常降解超大分子vWF（UL-vWF），聚集的UL-vWF促进血小板粘附与聚集，进而导致TTP的发生[3]。该病临床以血小板减少性出血、微血管病性溶血性贫血、神经精神症状、肾脏损害、发热典型五联征表现为特征。但实际多数TTP患者临床表现复杂多变，出现典型“五联症”者仅占20%-40%，且多为病程的晚期。实验室检查除血红蛋白降低和显著血小板减少外，外周血中检出增多的破碎红细胞（＞1%）也具有重要的提示价值；另外，尚可通过检测血浆ADAMTS13活性及其抑制物作为辅助诊断的手段[4]。除外溶血尿毒综合征、DIC、Evans综合征、SLE、PNH等疾病后即可诊断。

TTP的治疗包括血浆疗法(包括血浆置换和血浆输注)、糖皮质激素、免疫抑制剂和利妥昔单抗等[5]。目前，血浆置换(plasmapheresis，PE)仍是TTP治疗的最重要手段。既往研究报道，未经PE治疗的TTP患者，病死率高达90%，采用PE治疗后，病死率下降至10%～20%[6]。对于获得性TTP，糖皮质激素、大剂量丙种球蛋白、长春新碱、抗CD20单抗等可能有效。

本例病例符合TTP典型五联征表现，结合相关实验室检查，诊断TTP明确，排除继发因素后考虑为特发性TTP。患者起病急，病情进展迅速，最终抢救无效死亡，考虑原因如下：①以往的研究发现TTP患者出现神经系统并发症往往提示预后较差[7]，该患者以神经系统症状为首发临床表现，至入院时已有明显的神经精神症状，且于病程中进行性加重；②患者于外院诊治期间未能尽早明确诊断并开始行PE治疗，转入我院后虽即刻行PE，但病情仍进行性恶化，终因错过最佳抢救时机而死亡，最后死亡原因不排除脑血管意外可能性，但因患者病情危重，未能行影像学检查明确。

有共识对TTP患者的血小板输注进行了严格限制，输注血小板应十分谨慎，仅在出现危及生命的严重出血时才考虑使用。本例患者血小板水平低下，但因无危及生命出血的直接证据，加之病情进展快，故未予输注血小板。SwisherKK通过系统性回顾性分析382例TTP患者，发现输注血小板与没有输注血小板的TTP患者死亡率及神经系统并发症发生率两者的差异并无统计学意义[8]。另外，临床上有医院对不能接受PE的继发性TTP患者，在免疫抑制治疗的基础上，早期加用小剂量肝素或低分子肝素，可有效改善患者凝血功能、阻断DIC的发生，降低早期病死率[9]，但对于本例特发性TTP患者，是否可以在输注血小板的同时给予小剂量肝素抗凝，以减少血栓形成的并发症，有待进一步临床研究。总之，本病起病凶险，且多病因不明，其临床及体征多变且缺乏特异性实验室指标，多数不典型，故容易造成误诊、漏诊，病死率高。如能提高对该病的认识，做到早诊断，早治疗，可显著改善其预后并降低病死率。

［1］ 高维强，阮长耿.血栓性血小板减少性紫癜研究进展[J].中华内科杂志，2003，42：140-142.

［2］ Laramie B，HovingAK，AlberioL.Thrombotic thrombocytopenic purpura[J].J Thromb Haemost，2005.3：1663-1675.

［3］ 葛均波，徐永健.内科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013：626-627.

［4］ 阮长耿，余自强.2012版血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识.中华血液学杂志.2012,33(11).

［5］ Bresin E，Gastoldi S，Daina E，et a1.Rituximab as preemptive treatment in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura and evidence ofanti-ADAMTSl3 autoantibodies[J].Thromb Haemost，2009，101：233-238.

［6］ 韩忠朝.血栓性血小板减少性紫癜18例临床分析[J].临床血液学杂志，2007，20(3)：143-145.

［7］ 樊春秋，赵弘，黄小钦，武剑，以神经系统症状为首发的血栓性血小板减少性紫癜病例分析，中国神经精神疾病杂志，2011，37（2）:88-90.

［8］ Swisher KK，Terrell DR，Vesely SK，et al.Clinical outcomes after platelet transfusions in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura［J］.Transfusion，2009，49(5):873.

［9］ 郭颖，王京华.血栓性血小板减少性紫癜38例诊疗分析［J］.中国误诊学杂志，2012，12(12):3004.