高龄冠心病合并糖尿病患者冠状动脉旁路移植术的临床护理

张有仙

（贵州省人民医院，贵州贵阳550002）

✿论著／护理✿

高龄冠心病合并糖尿病患者冠状动脉旁路移植术的临床护理

张有仙

（贵州省人民医院，贵州贵阳550002）

目的 总结高龄冠心病合并糖尿病患者冠状动脉旁路移植术（CABG）的临床护理效果和经验。方法回顾性分析2012年1月至2014年5月我院收治高龄（65-80岁15例）冠心病合并糖尿病患者冠状动脉旁路移植术的护理措施。结果 本组病例全部康复出院，在术后住院期间有2例伤口愈合不良延长住院时间，心电图提示:心肌缺血明显改善，患者自觉症状消失。结论 对于高龄老年冠心病合并糖尿行CABG的患者，护理上要注意术前术前准备及心理护理、饮食指导、降糖药物的应用及护理，术后通过对持续心电监测、呼吸道的护理、血管活性药物的使用，控制血糖、营养支持及预防心衰的护理是该手术术后护理的关键。

高龄；冠心病；糖尿病；冠状动脉旁路移植；护理

随着我国人口老龄化，老年人的冠心病发病率逐年增高，致死性心肌梗死的病人约4/5是65岁以上的老年人[1]；且我国糖尿病患者患病率高达9.7%[2]。对于高龄冠心病合并糖尿病患者，由于冠脉病变较重，很多时候药物治疗很难控制病情，而介入治疗实施起来又困难，在这种情况下，手术治疗成为了唯一的方法[3]。老年糖尿病患者行CABG风险高，术后易并发伤口愈合不良、感染、电解质紊乱等，对护理提出更高要求，我科从2012年1月-2014年5月共完成非体外循环CABG15例，治疗及护理效果满意，现报告如下:

1 临床资料

本组CABG15例，男10例，女5例，年龄65-80岁，冠状动脉造影显示:双支及多支病变，均合并II型糖尿病，经饮食及药物控制使空腹血糖控制在7-9mmol/L之间，餐后血糖控制在13mmol/L，尿糖（-～+）后行CABG术，人均搭桥2-3支，取材于大隐静脉及乳内动脉。结果：15例均痊愈，2例伤口愈合不良延长住院时间，心电图提示:心肌缺血明显改善，患者自觉症状消失。

2 术前护理

2.1 心理护理

患者由于年龄大，长期患冠心病及糖尿病，加上对于手术的恐惧感，内分泌紊乱等，易引起烦躁，易怒[4]。我们从入院起就主动与病人交流，向其宣教冠心病和糖尿病的知识及二者间的联系与相互影响，向他们介绍已做同类手术病人，增强其战胜疾病的信心，保持良好的心情，更加积极配合手术治疗，同时做好家属工作取得配合和支持。

2.2 饮食指导

病人合理饮食，术前低糖、低脂、高蛋白纤维膳食。并定时、定量、定餐进食，空腹血糖控制在7mmol/L以下，餐后血糖控制在13mmol/L以下，可在两餐之间吃糖份低的水果。

2.3 降糖药物应用及护理

合并糖尿病患者的血糖水平与手术并发症的发生率呈正相相关[5]，通过口服降糖药或应用胰岛素皮下注射，控制血糖，以达到纠正酸碱平衡紊乱，改善营养状况的目的。每日三餐前，空腹血糖，和餐后2小时血糖及睡前血糖，控制血糖在一定水平。对于口服药物治疗效不果好的患者，还需要从小剂量开始注射胰岛素，应用胰岛素时保证剂量准确，开启的胰岛素要在常温下保存，用预混的胰岛素要充分混匀才能注射，并经常更换注射部位，并严格执行胰岛素的注射时间，一般餐前30分钟，预防低血糖反应。

2.4 呼吸道管理

术前戒烟酒，预防和控制上呼吸道感染，训练掌握腹式呼吸，深呼吸及有效咳嗽的方法，鼓励患者吹汽球，锻炼肺功能，防止肺不张。

2.5 皮肤准备

老年糖尿病患者抵抗力低，备皮时应避免皮肤损伤，避免下肢静脉输液及其它有创操作，防止感染。

3 术后护理

3.1 持续心电监测

术后连续监测心电，严密观察心率丶律的变化。预防心律失常及心绞痛，经常询问患者有无胸闷、胸痛、心悸等不适症状，发现异常及时通知医生进行对症处理。

3.2 血管活性药物的使用

术后通过中心静脉给予硝酸甘油持续泵入，并维持24小时以上，以扩张冠状动脉，根据患者心率，心律，血压调节多巴胺和多巴酚丁胺的剂量，维持循环稳定。用微量泵使用血管活性药物时，要分开使用静脉通道，避免以具有升压作用和降压作用的血管活性药物在同一静脉通道泵入。

3.3 加强呼吸道护理

糖尿病患者通气功能和弥散功能均有不同程度地下降[6]合并有糖尿病的冠心病患者机体抵抗力低下，易致感染的特点，需加强肺部护理，用呼吸机期间定时查血气，连续监测血氧饱和度。拔管后鼓励、协助患者有效咳嗽，排痰，痰液粘稠不易咳出时给予雾化吸入，叩背，改善肺通气功能。

3.4 维持水电解质平衡

合并糖尿病的患者，术后常见的是低血钾[7]，而低钾容易发生各种心律失常及传导阻滞，由于应用胰岛素控制血糖，将钾离子带入细胞内，加上饮食上摄入不足可致低血钾，术后应每日进行血气分析和电解质测定，保持血钾在4-5mmol/L。

3.5 控制血糖及营养支持

由于手术应激和基础疾病影响，冠心病合并糖尿病病人术后可能会出现血糖大幅波动，严重者可导致酮症昏迷，电解质及一系列代谢紊乱，也可影响切口愈合，因此，术后必须监测血糖的变化，术后早期可应用1：1的胰岛素（即普通胰岛素50单位+生理盐水50ml）持续泵入，短期内连续监测血糖浓度，（间隔1-2小时），血糖稳定后逐渐延长监测时间，待恢复定餐进食后测5点血糖，随时调整胰岛素剂量。根据病情静脉输入血浆丶白蛋白丶脂肪乳丶氨基酸等，以增加抗感染能力。

3.6 观察切口愈合情况

严格无菌操作，为病人擦浴，口腔护理，加强皮肤护理，2小时翻身一次，注意压疮护理。加强换药及肢体功能锻炼，做好取血管处肢体的护理，抬高患肢，观察切口有无渗血，肢体末端的血运情况。因糖尿病患者机体长期在高血糖状态下，蛋白质合成能力的降低导致自身免疫能力下降，机体修复能力减弱，致切口愈合慢，易感染。

3.7 预防心力衰竭

应尽量减少输液量，控制输液滴速，准确记录出入量，尤其是尿量。合并糖尿病的冠心病人之所以慢性心力衰竭发生率高，除糖尿病人脂质代谢紊乱，易致冠脉粥样硬化造成心肌氧的供需失衡，使心肌细胞代谢紊乱障碍外，还由于冠心病糖尿病患者心功能差，加上手术创伤，患者输液多为盐水，加重了心脏负荷，可诱发心力衰竭，心绞痛甚至心肌梗死。

4 出院指导

4.1 指导患者遵医嘱准确服用抗疑药物及扩血管药物，防止血栓形成，维持旁路通畅；以及服用降糖药，保持血糖稳定，并指导病人学会观察副作用。

4.2 健康教育

对于心脑血管的预防尤其重要;避免外源性刺激因素外界的激发因素在防御冠心病的发作期这重要的作用，只要能及时避免这些不良剌激因素，即可有效地避免心血管疾病的发作[8]。指导患者保证充足睡眠，保持积极乐观的心态，合理安排活动，活动量要循序渐进，以不感到疲劳为准，如散步、健康操等。饮食吃低脂，低胆固醇及低糖食物。指导病人与家属自我监测血糖的方法，了解检测的意义和注意事项[9]，自己注射胰岛素预防并发症等。针对老年人理解能力，接受能力差的特点应耐心，反复讲解，并发放宣传手册，直到患者理解掌握。对于理解困难的病人，我们讲解并演示给家属，以便其进行家庭护理，演示宣教对于本组高龄老年冠心病合并糖尿病的CABG术后的患者尤其重要，告知病人及家属要定期复查，必要时到心内科、内分泌科就诊。

［1］ 万峰,王京生.现代冠心病外科学,北京：中国协和医科大学出版社.2003.10.

［2］ 王鑫蕾.崔世维.2型糖尿病患者糖尿病防治知识认识程度与控制现状分析［J］.交通医学，2012，（06）：587－589.

［3］ 郭卫健.老年糖尿病人围手术期的护理，中华现代临床医学杂志.2004.9（9）：115-116.

［4］ 雷蓉,文红英,何开连.合并糖尿病的冠心病患者行冠状动脉搭桥术的护理，2010.8（16）：36

［5］ 沈轶,尹福再,姚立新等.II型糖尿病患者的肺功能研究［J］.中国糖尿病杂志.2000.8（6）：370.

［6］ 许曼音.糖尿病学，上海：上海科技技术出版社.2003.10：395-598.

［7］ 徐宏耀,吴信.心脏外科监护，北京：人民军医出版社.2001.1：21.

［8］ 李志爱.健康教育结合心理护理对心血管患者的影响［J］.齐鲁护理杂志.2011，8（13）：279－280.

［9］ 张淑芳,闫培亮.健康教育在糖尿病患者护理中的应用［J］.宁夏医学杂志，2011，（12）：890－893.