非髓内钉内固定治疗不稳定肱骨近端骨折的研究进展

安 舒，周大鹏，刘欣伟

1.沈阳军区兴城疗养院医务部，辽宁兴城 125100;2.沈阳军区总医院骨科，辽宁沈阳 110016

肱骨近端骨折在上肢常见骨折中处于第二位，在65岁以上的人群中，肱骨近端骨折发病排在髋部骨折和Colles骨折之后，处于第3位［1-2］。大部分肱骨近端骨折是非移位或微小移位性的，可通过非手术方法进行治疗，15% ～20%的移位性肱骨近端骨折需要手术［3-4］。然而，目前骨科领域并没有对手术方案或者标准达成共识［5-7］。了解目前对于此类疾患治疗的最新进展，从而指导创伤外科医师遇到此类问题时尽可能进行正确的选择治疗方案十分必要。本文对目前该领域的研究进展作一综述。

1 经骨缝合固定

按常用的国际内固定研究学会(AO/ASIF，association for the study of internal fixation)分型标准［8］，肱骨近端A型骨折，骨折移位＞66%，且移位的骨皮质厚度＜4 mm，经骨进行张力带缝合固定，已成为传统的方法［9］。另外，除了经骨张力带缝合固定外，经肩袖肌腱组织的“8”字张力带固定，对肱骨大结节骨折亦是一种较好的内固定方法。对于＞5 mm的单一大结节移位性骨折，可以应用4根爱惜邦肌腱吻合线经过冈上肌腱，于肱骨上进行钻孔后缝合，从而完成大结节的解剖复位和牢固固定。

据报道，肱骨外科颈的两部分骨折、肱骨近端的三部分骨折应用骨缝合固定的方法进行治疗［10］。应用3根2号或5号不可吸收缝合线穿经冈上肌腱和冈下肌腱控制肱骨头骨折块。越过骨干对肱骨头进行复位，可在二头肌腱沟的一侧到靠近肱骨头的骨干上钻孔。对于肱骨近端的三部分骨折，为了实现大结节骨块的稳定性，肱骨头-干复位及结节间区闭合后，可以再将缝线经过肱骨骨干的钻孔。对于二部分、三部分肱骨近端骨折，该技术的一般疗效是较好的，仅有少数病例发生了肱骨头缺血性坏死［11］。

2 微创经皮内固定

对于肱骨近端A型骨折，除了骨缝合方法外，采用闭合复位经皮螺钉进行内固定也是一种较好的治疗方法。随着对治疗理念的更新，有学者肯定了微创手术的价值和意义，微创手术往往比开放手术能够使患者获得更好的预后［12-14］。值得注意的是，对于骨质疏松患者，由于内侧皮质的支撑力欠佳，此方法应视作相对禁忌，而应该采用更加坚强的内固定以满足骨折愈合。

在微创手术中，医师可以通过术中C臂X线透视结合克氏针、骨膜剥离器等撬拨技术实现间接复位，亦可应用点式复位钳伸入肩峰下钳夹骨块进行辅助复位。2根或3根克氏针可以在术中自肱骨近端外侧穿过三角肌打到软骨下骨区域。在实际临床操作中，如果医师术中通过各种间接复位技术难以使肱骨近端骨折块达到解剖复位或者复位不满意，依然需要有限切开或完全切开，或改变术式以达到最终稳定的骨块间内固定。三部分、四部分骨折由于更高能量损伤所致，骨折块间分离、粉碎的情况更为严重，骨块的血供破坏也更为明显，因此对复位的要求更高，如果可以通过微创经皮内固定技术达到满意的复位要求，也意味着该患者可能取得更好的预后、更少的术后并发症［15］。

3 传统的切开复位钢板、螺钉内固定

肱骨近端骨折的患病人群往往年龄较高，致伤暴力能量为中、低烈度，此类人群往往合并骨质疏松和其他各种内科疾病，与年轻人比较，骨的质量对于内固定的稳定性存在很大关系，骨质疏松患者骨密度的降低，会导致内固定装置在骨内的把持力降低，在受到同样的扭力和剪力的作用下，很可能意味着更高的失败率。因此，内固定术后为了保证骨愈合的成功率往往需要辅以外固定措施，而这些辅助措施却可能进一步加重骨质疏松，推迟患者功能锻炼的时间和降低肩关节术后活动范围［16］。

在临床中，感染虽然常见，却不是内固定失败的主要原因，而螺钉松动、钢板移位甚至断裂是内固定失败的主要原因。外翻损伤的肱骨近端骨折如果较为粉碎，肱骨近端骨皮质外侧壁部分缺失导致应用传统钢板、螺钉进行固定不仅复位非常困难，而且发生螺钉拔出的概率亦大大增加。

在年轻患者中行切开复位支持钢板固定治疗肱骨上端复合多块骨折(即AO/ASIF-B型)是合适的。值得注意的是，若想获得较好的预后，应用支撑钢板不仅需对其适应证，亦需有较好的把握，而且肱骨近端骨折内侧壁需要基本完整［17］。作为传统的开放式手术方式，切开复位可以获得较好的手术视野，但是由于创伤较大，对骨折区域血供破坏增加，肱骨头坏死的概率也随之上升。

据报道，对于高龄骨质疏松性肱骨近端骨折的患者，应用该传统方法进行手术切开复位内固定骨坏死率甚至可达到35%［18］。尽管最终并发为骨坏死的患者也可能有满意地临床效果，但没有肱骨头坏死的患者其临床效果要好得多。在骨质疏松骨中，钢板不应该应用于桥接间隙，但在对侧皮质也放置钢板的双钢板固定可稳定这样的间隙，因此是一项合理的选择。Wanner等［19］应用1/3管形钢板成角固定于前和外侧皮质治疗71例，60例的患者临床效果优良，7例出现了骨折移位、骨坏死、冻结肩、肩峰下撞击及内置物松动等并发症。

4 锁定钢板固定

目前，锁定钢板固定依然是解决肱骨近端骨折的主要固定方式［20］。在发现了传统钢板内固定的缺点之后，经过不断的研究，特别是对于骨质疏松性骨折和干骺端粉碎性骨折治疗的重视，逐渐发展了锁定钢板技术(locking plate technique)。该钢板的设计初衷来自于外固定支架，可以理解为将外固定支架移入体内成为了内固定支架，钢板锁定螺钉孔进行了螺纹设计，与锁定螺钉尾端的螺纹匹配、咬合，从而大大增加了钢板与螺钉之间的稳定性，避免了传统钢板固定失败时较多出现的螺钉脱出、滑动等现象，从而降低了内固定装置失效、复位丢失的风险。在患者的早期功能锻炼过程中，力学载荷可以通过骨干达到骨折区域，再通过螺钉-钢板的接合处传递到钢板。由于钢板与螺钉构成一体化的相对稳定结构，能提供很好的稳定性以对抗悬臂张力、剪切力和扭力，从而大大增加了骨折固定的可靠性。而且，该钢板并不要求钢板内侧面与骨表面绝对的贴合，更符合内支架的固定理念。对于干骺端粉碎骨折，其设计能够提供更好的生物力学优势，使骨折端进行二期愈合。

肱骨近端骨折B型和C型可能存在一定程度的骨缺损，经过塑形的锁定钢板将肱骨头、颈和干的生理角度支撑起来后，通过适当的自体或同种异体骨植骨，能够实现较好的固定。值得注意的是，对于肱骨头劈裂性骨折及累及关节面＞40%的压缩性骨折，由于结构的缺失，锁定钢板未必能够提供很好的内固定支撑，因此，可作为该固定方式的相对禁忌证［21］。

Fankhauser等［22］应用肱骨近端锁定钢板切开复位内固定治疗肱骨近端骨折29例，随访1年以上，平均 Constant评分［23］为74.6分。4例再次脱位，1例深部感染，3例肱骨头出现内翻畸形，2例由于钢板的位置太靠近端出现肩峰下撞击综合征，总体疗效满意。

5 半关节成形术

在肱骨近端骨折的治疗中，半关节成形术的适应证一般认为有以下几种:四部分肱骨近端骨折难以行锁定钢板内固定者、高龄骨质疏松性骨折、粉碎性骨折合并脱位难以闭合复位、肱骨头劈裂性骨折和累及肱骨头关节面 ＞40%的压缩骨折［24-25］。对于高龄肱骨近端三部分骨折或四部分骨折，考虑骨质疏松的因素，术前经过评估后，若难以获得稳定的内固定结果或者肱骨头坏死率非常高，亦会考虑进行半关节成形术作为最终的治疗方式［26］。半关节成形术已成为标准化手术方式，在缓解患者肩关节疼痛方面效果较好，术后肩关节主、被动活动范围的获得往往取决于术后早期功能锻炼。半关节成形术后的康复训练，特别是早期被动功能锻炼，其后主动、渐进增强式的长期主动功能锻炼以及正确、适度的力量练习对于获得最佳临床效果是必不可少的。最近的研究表明，尽管肱骨近端骨折行半关节成形术的临床疗效不如早期的报道，但目前其临床效果尚可［27］。

半关节成形术治疗时机的选择非常重要，特别是在早期还是晚期重建选择上。因为通常早期治疗优于晚期，技术上也更容易。最近有研究报道，早期治疗(≤伤后30 d)与晚期(＞伤后30 d)的治疗效果无明显差异。但有报道表明，早期治疗的临床效果更好，损伤2周内进行治疗的患者在肩关节活动度(视频运动测试分析)及临床效果(Neer和Constant评分)上优于晚期治疗的患者［28］。

6 结语

总之，应尽可能地通过评估肱骨头的血管情况、确定最佳的固定物以及采取局部辅助措施等制定个体化肱骨近端骨折的治疗方案［29-30］。肱骨近端C型，干骺端-头延伸区＜8 mm，或内侧铰链区移位＞2 mm的骨折可能预后发生骨坏死的几率会较高，制定手术方案时可考虑半关节成形术。肱骨近端骨折A型患者常规可考虑进行保守治疗。对于外科颈骨折移位＞66%或大结节骨块移位＞5%者，可选择的方法有:经骨缝合固定(联合皮质厚度＞4 mm)、微创经皮内固定治疗(联合皮质厚度＞4 mm)。锁定钢板能提供结构稳定性，是治疗不稳定肱骨近端骨折的一种较好选择;若通过微创技术置入钢板，则可更好地保留骨折区域的血供，利于骨折愈合。磷酸钙骨水泥、脱钙骨基质以及同种异体骨移植可作为局部辅助治疗措施，可提高骨愈合率并降低畸形愈合率。

目前，依然没有任何一种标准方法适合所有类型的肱骨近端骨折的治疗。未来，随着对骨折分类的认识加深、手术器械、手术方法的进步，肱骨近端骨折的治疗理念亦将不断进步。创伤外科医师需紧跟发展趋势，不断更新理念，选择最合适、最利于患者的治疗手段，提高患者的预后。

［1］Neviaser RJ，Resch H，Neviaser AS，et al.Proximal humeral fractures:pin，plate，or replace［J］.Instr Course Lect，2015，64:203-214.

［2］Shore BJ，Hedequist DJ，Miller PE，et al.Surgical management for displaced pediatric proximal humeral fractures:a cost analysis［J］.J Child Orthop，2015，9(1):55-64.

［3］Fu T，Xia C，Li Z，et al.Surgical versus conservative treatment for displaced proximal humeral fractures in elderly patients:a metaanalysis［J］.Int J Clin Exp Med，2014，7(12):4607-4615.

［4］Lill H，Voigt C，Jensen G，et al.Corrective osteosynthesis of proximal humeral fractures.Technique and prospective results［J］.Unfallchirurg，2015，118(1):18-28.

［5］Alexa O，Puha B，Chirilǎ D，et al.Treatment of proximal humeral fractures using telegraph rod:retrospective study of 47 cases［J］.Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi，2014，118(4):1024-1029.

［6］Bahrs C，Kühle L，Blumenstock G，et al.Which parameters affect medium-to long-term results after angular stable plate fixation for proximal humeral fractures?［J］.J Shoulder Elbow Surg，2015，24(5):727-732.

［7］Dall＇Oca C，Maluta T，Leone N，et al.The treatment of proximal humeral fractures with a"Polarus"intramedullary nail［J］.Acta Biomed，2014，85(2):25-30.

［8］Mullerler ME，Nazarian S，Koch P，et al.The Comprehensive Classification of Fractures of the Long Bones［M］.New York:Springer Verlag，1990:118.

［9］Panagopoulos AM，Dimakopoulos P，Tyllianakis M，et al.Valgus impacted proximal humeral fractures and their blood supply after transosseous suturing［J］.Int Orthop，2004，28(6):333-337.

［10］Park MC，Murthi AM，Roth NS，et al.Two-part and three-part fractures of the proximal humerus treated with suture fixation［J］.J Orthop Trauma，2003 ，17(5):319-325.

［11］Chen CY，Chao EK，Tu YK，et al.Closed management and percutaneous fixation of unstable proximal humerus fractures［J］.J Trauma，1998，45(6):1039-1045.

［12］Harrison AK，Gruson KI，Zmistowski B，et al.Intermediate outcomes following percutaneous fixation of proximal humeral fractures［J］.J Bone Joint Surg Am，2012，94(13):1223-1228.

［13］Castoldi F，Bonasia DE，Blonna D，et al.The stability of percutaneous fixation of proximal humeral fractures［J］.J Bone Joint Surg Am，2010，92(Suppl 2):90-97.

［14］Calvo E，de Miguel I，de la Cruz JJ，et al.Percutaneous fixation of displaced proximal humeral fractures:indications based on the correlation between clinical and radiographic results［J］.J Shoulder Elbow Surg，2007，16(6):774-781.

［15］Alexa O，Puha B，Chirilǎ D，et al.Treatment of proximal humeral fractures using telegraph rod:retrospective study of 47 cases［J］.Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi，2014，118(4):1024-1029.

［16］Cornell CN.Internal fracture fixation in patients with osteoporosis［J］.J Am Acad Orthop Surg，2003，11(2):109-119.

［17］Gerber C，Werner CM，Vienne P.Internal fixation of complex fractures of the proximal humerus［J］.J Bone Joint Surg Br，2004，86(6):848-855.

［18］Hertel R，Hempfing A，Stiehler M，et al.Predictors of humeral head ischemia after intracapsular fracture of the proximal humerus［J］.J Shoulder Elbow Surg，2004，13(4):427-433.

［19］Wanner GA，Wanner-Schmid E，Romero J，et al.Internal fixation of displaced proximal humeral fractures with two one-third tubular plates［J］.J Trauma，2003，54(3):536-544.

［20］Labronici PJ，e Albuquerque RP，Schott V，et al.Proximal humeral fractures:an understanding of the ideal plate positioning［J］.Int Orthop，2014，38(10):2191-2195.

［21］Kralinger F，Blauth M，Goldhahn J，et al.The influence of local bone density on the outcome of one hundred and fifty proximal humeral fractures treated with a locking plate［J］.J Bone Joint Surg Am，2014，96(12):1026-1032.

［22］Fankhauser F，Boldin C，Schippinger G，et al.A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus［J］.Clin Orthop Relat Res，2005，430:176-181.

［23］Constant CR，Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder［J］.Clin Orthop Relat Res，1987，214:160-164.

［24］Petrigliano FA，Bezrukov N，Gamradt SC，et al.Factors predicting complication and reoperation rates following surgical fixation of proximal humeral fractures［J］.J Bone Joint Surg Am，2014，96(18):1544-1551.

［25］Christoforakis JJ，Kontakis GM，Katonis PG，et al.Shoulder hemiarthroplasty in the management of humeral head fractures［J］.Acta Orthop Belg，2004，70(3):214-218.

［26］Ferrel JR，Trinh TQ，Fischer RA.Reverse total shoulder arthroplasty versus hemiarthroplasty for proximal humeral fractures:a systematic review［J］.J Orthop Trauma，2015，29(1):60-68.

［27］Ross M，Hope B，Stokes A，et al.Reverse shoulder arthroplasty for the treatment of three-part and four-part proximal humeral fractures in the elderly［J］.J Shoulder Elbow Surg，2015，24(2):215-222.

［28］Sebastiá-Forcada E，Cebrián-Gómez R，Lizaur-Utrilla A，et al.Reverse shoulder arthroplasty versus hemiarthroplasty for acute proximal humeral fractures.A blinded，randomized，controlled，prospective study［J］.J Shoulder Elbow Surg，2014，23(10):1419-1426.

［29］Mafi R，Khan W，Mafi P，et al.Orthopaedic approaches to proximal humeral fractures following trauma［J］.Open Orthop J，2014，8:437-441.

［30］Foruria AM，Martí M，Sanchez-Sotelo J.Proximal humeral fractures treated conservatively settle during fracture healing［J］.J Orthop Trauma，2015，29(2):e24-e30.