化脓性胆管炎和胆源性胰腺炎与EST、胆管支架危险因素分析

吴卓霖，林一帆，麻树人，杨 卓，高 飞，张迎春，高文艳，刘 杨

1.沈阳军区总医院中医科，辽宁 沈阳 110016;2.沈阳军区总医院内窥镜科，辽宁沈阳 110016

化脓性胆管炎和胆源性胰腺炎继发于胆道梗阻，病情进展迅速，易发生多器官功能衰竭和脓毒性休克，病死率高。内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)下行内镜下括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)、胆管支架等操作是治疗胆道梗阻的重要手段。本文对沈阳军区总医院2012年1月至2014年12月行ERCP治疗的201例胆道梗阻患者的临床资料进行回顾性分析。探讨化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎与EST后、胆管支架置入术后等因素的相关性，为评估病情紧急程度、把握手术时机和ERCP的安全性评价提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集201例患者的临床资料。其中男性 133例，女性 68例，平均年龄(71.45±11.94)岁，梗阻原因包括胆管结石、肿瘤、良性狭窄、十二指肠乳头旁憩室、胰头肿瘤、胆管支架堵塞等。将201例患者随机分为化脓组及对照组。化脓组106例，均经ERCP诊断为化脓性胆管炎，并根据胆道梗阻部位分为低位梗阻化脓组91例、高位梗阻化脓组15例。对照组95例，均符合《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011)》中急性胆管炎的诊断标准［1］，并根据胆道梗阻部位分为低位梗阻对照组78例、高位梗阻对照组17例。将201例患者再根据《急性胰腺炎诊治指南(2014)》中的诊断标准［2］分为胆源性胰腺炎组 26例，非胰腺炎组175例。

1.2 排除标准 (1)胆管粘液细胞瘤;(2)胆囊癌浸润胆管;(3)病毒性肝炎、药物性肝炎、肝硬化、肝癌等肝脏疾病;(4)肝移植术后;(5)合并肺炎、尿路感染、急性胆囊炎等其他部位感染;(6)白血病、血小板减少症等血液系统疾病;(7)糖皮质激素、化疗药、免疫抑制药等应用史;(8)ERCP术前已行胆汁引流或自主排石。

1.3 研究方法 对化脓组和对照组的梗阻部位进行χ2检验，排除梗阻部位的影响。对低位梗阻化脓组和低位梗阻对照组的以下26个因素进行单因素分析:性别，年龄，EST后，胆管塑料支架置入术后，胆管金属支架置入术后，胆管探查手术史，胆囊切除手术史，毕氏I式吻合，毕氏II式吻合，Roux-en-Y吻合，糖尿病病史，首次出现急性腹痛或发热症状后24 h内化验白细胞计数、中性粒细胞比例、血小板计数，首次出现急性腹痛或发热症状至行ERCP的间隔时间，ERCP前的发热持续时间、显性黄疸时间，ERCP前化验的白细胞计数、中性粒细胞比例、血小板计数、总胆红素、直接胆红素、血清白蛋白，ERCP中观察的主要梗阻原因(结石、结石嵌顿、其他原因)、胆管内径宽度、肝内胆管扩张。对单因素分析差异有统计学意义的因素进行Logistic回归分析。对高位梗阻化脓组和高位梗阻对照组的上述除肝内胆管扩张外的25个因素进行单因素分析。对单因素分析差异有统计学意义的因素进行Logistic回归分析。对胆源性胰腺炎组和非胰腺炎组的以下3个因素进行分析:EST后，胆管塑料支架置入术后，胆管金属支架置入术后。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行分析。计量资料采用均数±标准差(±s)表示。计数资料的单因素分析采用χ2检验、连续性校正χ2检验或Fisher’s确切概率法。计量资料的单因素分析采用方差分析、t检验或Mann-Whitney U检验。多因素分析选择二元Logistic回归分析，采用Forward LR方法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 化脓性胆管炎与梗阻部位的关系 化脓组与对照组的梗阻部位比较，差异无统计学意义。

2.2 胆道低位梗阻发生化脓性胆管炎的单因素分析 低位梗阻化脓组的术前白细胞计数、术前中性粒细胞比例、术前直接胆红素均高于低位梗阻对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。低位梗阻化脓组术前血清白蛋白低于低位梗阻对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。在主要梗阻原因方面，低位梗阻化脓组结石34例(37.4%)，结石嵌顿16例(17.5%)，其他原因41例(45.1%);低位梗阻对照组结石49例(62.8%)，结石嵌顿4例(5.1%)，其他原因25例(32.1%)，2组比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。ERCP术中观察肝内胆管扩张情况，低位梗阻化脓组肝内胆管扩张65例(71.4%)，低位梗阻对照组肝内胆管扩张37例(47.4%)，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1、2。

表1 胆道低位梗阻发生化脓性胆管炎术前资料单因素分析(±s)

表1 胆道低位梗阻发生化脓性胆管炎术前资料单因素分析(±s)

组别 白细胞计数(×109/L) 中性粒细胞比例(%) 总胆红素(μmol/L) 直接胆红素(μmol/L) 血清白蛋白(g/L)低位梗阻对照组 9.50±4.20 79.50±11.20 72.27±78.18 49.10±55.24 36.41±5.23低位梗阻化脓组 11.83±6.55 84.54±11.12 107.78±90.42 77.99±67.54 34.66±5.30 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 胆道低位梗阻发生化脓性胆管炎计数资料单因素分析

2.3 胆道低位梗阻发生化脓性胆管炎的Logistic回归分析 将单因素分析后差异有统计学意义的危险因素进一步进行多因素Logistic回归分析。结果提示，术前中性粒细胞比例、术前直接胆红素、梗阻原因中的结石嵌顿、肝内胆管扩张是胆道低位梗阻发生化脓性胆管炎的独立危险因素。见表3。

表3 胆道低位梗阻发生化脓性胆管炎Logistic回归分析

2.4 胆道高位梗阻发生化脓性胆管炎的单因素分析 通过Fisher’s确切概率法、t检验和Mann-Whitney U检验等方法对高位梗阻对化脓组和对照组的25个危险因素进行单因素分析，差异均无统计学意义。

2.5 胆源性胰腺炎与ERCP相关操作的单因素分析 胰腺炎组26例，其中EST后1例(3.8%)，无胆管塑料支架置入术后、胆管金属支架置入术后均为0例;非胰腺炎组175例，其中 EST后82例(46.9%)，胆管塑料支架置入术后(24.0%)、胆管金属支架置入术后(16.6%)，2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

化脓性胆管炎和胆源性胰腺炎是常见的急性胆道并发症。Niederau等［3］指出，胆管炎均发生于胆道梗阻，皆因来源于肠道的致病菌不能随胆汁排出胆道而发生的急性炎症［4］。化脓性胆管炎是其中最严重的一种类型，若不及时行胆汁引流，容易发生脓毒血症、休克、多器官功能衰竭等并发症，病死率高［5］。Whitcomb［6］指出，胆道疾病是急性胰腺炎的主要病因之一，并有约25%的胆源性胰腺炎发生重症急性胰腺炎［7］，胆道致病因素也是重症急性胰腺炎合并感染、并发多器官功能衰竭的危险因素［8-9］。尤其对于老年人，内科并存疾病多，更多地接受过胆道手术。因此，不论发生化脓性胆管炎或重症急性胰腺炎，都有更高的病死率［10-11］。

有胆道致病因素存在的情况下，内科保守治疗并不是一个好的选择。Qin等［12］的研究表明，长时间抗感染治疗是急性化脓性胆管炎的危险因素。经皮经肝穿刺引流对胆道梗阻是一种有效的姑息性治疗，但也有一定的局限性。例如对于胆道高位梗阻并且无肝内胆管扩张的患者，容易引起胆瘘和胆汁性腹膜炎，对于凝血功能异常的患者容易引发出血，同时有感染、气胸等手术并发症［13］。因此，麻树人等［14-15］推荐ERCP行胆汁引流作为化脓性胆管炎的首选治疗方法，即使对于高龄患者也是一种安全、有效的治疗途径。

本研究显示，中性粒细胞比例、直接胆红素、结石嵌顿和肝内胆管扩张是胆道低位梗阻发生化脓性胆管炎的独立危险因素。中性粒细胞比例和白细胞计数在单因素分析中差异均有统计学意义，但是在Logistic回归模型中只选择了中性粒细胞比例，可能由于两者之间存在共线性，而中性粒细胞比例更能代表胆管炎的严重程度，结果与Murata等［16-17］的报道一致。直接胆红素和总胆红素在单因素分析中差异均有统计学意义，但是在Logistic回归模型中只选择了直接胆红素，同样可能因为两者之间存在共线性，而直接胆红素更能代表胆道静脉、胆道淋巴回流［18］。胆管结石在低位梗阻化脓组(54.9%)和低位梗阻对照组(67.9%)并无明显差别，但是由于结石发生嵌顿，胆管出口处黏膜充血、水肿，Oddi括约肌痉挛，胆汁排泄不畅，胆管内压力增高，更易发生化脓性胆管炎。ERCP观察化脓性胆管炎患者更多地出现了肝内胆管扩张，这可能与梗阻的程度、时间和胆管的炎症程度有关，肝内胆管扩张有可能成为提高化脓性胆管炎早期诊断率的影像学表现。

Sato等［19］报道，鼻胆导管引流和胆管支架是ERCP术后胰腺炎的保护因素，但是鼻胆导管几乎不会被长时间保留，故本研究重点探讨EST后和胆管支架置入术后对再次胆道梗阻时发生胆源性胰腺炎的影响。研究结果显示，EST后、胆管塑料支架置入术后和胆管金属支架置入术后均是胆源性胰腺炎的保护因素。同时也因为内镜技术的普及，EST、胆管支架置入术等操作对再次胆道梗阻时发生化脓性胆管炎和胆源性胰腺炎的影响值得研究。因此笔者认为，ERCP下行EST和胆管支架置入术是安全的治疗方式，接受过上述治疗的患者再次出现胆道梗阻时，不会增加化脓性胆管的风险，反而能降低胆源性胰腺炎的发生率。

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