洗涤式自体血回输技术在体外循环心脏手术中的应用研究

赵苏丽，樊若琳，王焕琼，吴兴坤，黄 萍，李 盈，程丽秀

（曲靖市第一人民医院 手术室，云南 曲靖 655000）

体外循环（extrocorporeal circulation,ECC）心脏直视手术需大量异体库血进行预充和输入，但是近年来临床外科用血日益增多，血源日趋紧张，尤其是稀有血型供血困难，而且输血伴随的并发症有传染性，同时输血引起的细胞免疫功能抑制，增加了院内感染的风险[1]。因此节约用血及少用或不用异体库血是现实要求和发展趋势，洗涤式自体血回输机的应用越来越受到大家的重视，尤其是心脏外科手术患者。将术野出血和剩余机血洗涤后回输可有效减少手术术野出血、缩短手术时间，大大减少异体血输注和经输血感染传播疾病的潜在危险，并且还可以降低手术患者的经济开支。

资料与方法

一、选取2012年1月-2014年10月60例体外循环下心脏直视手术患者，年龄17～53岁，体重37～66kg，包括先天性房室间隔缺损修补术，风湿性心脏病瓣膜置换术、心脏肿瘤等。其中采取洗涤式自体血回输技术30例，另30例在停机后将剩余机血直接由主动脉供血管回输或打出后每100ml机血加5mg鱼精蛋白中和后经外周静脉回输。

二、体外循环方法：术中体外循环全部采用进口人工心肺机Syocker-C型，进口变温水箱Stocker-Ⅱ型，使用进口太尔茂膜肺，预冲液为乳酸钠林格氏液、代血浆、20%人血白蛋白等，转流中用药主要有肝素钠、甲强龙、硫酸镁、氯化钙、氯化钾等。患者常规麻醉诱导，肝素化前抽动脉血标本，各检测指标为术前基础值。肝素化量为体内3mg/kg，机内1mg/kg，激活凝血时间（AcT）值大于300s后进行ECC插管，均为主动脉、上、下腔静脉插管。AcT值大于480S后开始ECC。转流中维持AcT值在480S以上，维持鼻咽温和肛温（28～30）℃，心肌保护方法采用20℃4:1高钾停跳液间断灌注，转流中维持红细胞比容（HCT）在0.2-0.25左右，主动脉阻断钳开放心脏复跳后待血流动力学平稳，内环境稳定则逐渐脱离ECC，并用鱼精蛋白中和肝素。

对照组30例患者，在停机后还未进行中和前AcT>480s时，将所有术野出血吸引回ECC系统，根据血流动力学监测通过主动脉供血管缓慢供入直到鱼精蛋白中和后停止供血，如果储血器内还有余血将其全部回收于枸盐酸钠ACD-B专用储血袋中，按照每100ml机血加5mg鱼精蛋白中和后从外周静脉输入体内，此时如果循环不稳定需加输异体库血；研究组将所有术野出血（包括鱼精蛋白中和肝素后AcT已达到正常值后术野的出血）还有剩余机血、体外循环管道内所有的血液回收到cell saver 5+自体血回输机进行洗涤，洗涤后的血液直接输给患者。

三、数据采集：分别于术前，术毕及术后2h、12h、24h抽取血标本，测定血小板（Pl）t、血红蛋白（Hb）红细胞压积（Hc）t，记录术后24h纵膈引流量及12h悬浮红细胞输入量、洗涤红细胞量。记录ICU停留时间并查询ICU期间住院费用。

四、标本测定及标准设定：2组均在术后12h、24h分别进行血常规测定，血小板（Pl）t、血红蛋白（Hb）、RBC、红细胞压积（Hc）t；2组均以Hb<100g/L为输血标准，测定异体输血总量和术后24h纵膈引流量。

五、统计学处理：采用SPSS21.0软件进行统计学处理。剂量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料两组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

2组患者的年龄、体重及各项指标的基础值均无显著性差异（P>0.05）见表1，术毕及术后2h、12h、24h血液学指标值均无明显性差异（P>0.05），但是术毕输血量、术后异体输血量和24h纵膈引流量、手术时间、ICU入住时间（h）、ICU费用（元）实验组明显低于对照组（P<0.05）见表2、表3。

讨 论

ECC心脏直视手术时间长，出血量多，加之术中血液成分的破坏，凝血因子消耗等，出现了术后出血，增加了异体输血量，但是临床血源一直比较紧张，而且异体输血所导致的不良反应及感染性疾病日趋严重，人们开始认识到大量输血的危害，所以开始研究如何利用好自身的血液，致力于减少围手术期血液丢失，减轻血液成分的破坏，力求达到不输血或少输库血，另外，如何降低医疗费用也越来越受到人们的重视。

心脏外科是用血大户，如何减少用血量是大家共同关注和研究的热点问题。体外循环可造成血液成分的破坏，加上负压吸引，管道内的血液为端流状态，这部分血液的细胞最容易受压破坏，机械性溶血比较明显，而且手术中会产生组织碎片、脂肪颗粒等，加之回输后仍需要用鱼精蛋白中和，且剩余机血晶体液较多，红细胞机械破坏，凝血因子较少，因此一般不主张余血的回输，以免造成患者重要脏器的损伤。本研究应用cell saver 5+型号的血细胞回收机回收手术野的出血，并在停机后将管道和膜式氧合器中的剩余机血回收并进行过滤、离心、洗涤后把大部分水分、游离血红蛋白和抗凝剂等清除滤掉后再输给患者，提高了红细胞压积，使血液携氧能力增强，并且洗涤后红细胞悬液肝素的清除率大于95%，大大减少肝素作为抗凝剂对凝血功能的影响。有文献报道库存红细胞保存超过2周后，随着保存时间的延长，细胞膜脂质特性也会发生改变，膜的硬度下降，输注后会出现继发性红细胞免疫功能低下[2]，并且大量输库血易引起炎症反应，增加术后脏器功能不全的风险，特别是会引起呼吸功能及右心功能不全[3]。本研究表明，两组患者在术毕、术后12h及术后24h血液学指标均无明显差异（P>0.05），但是术毕异体输血量和术后24h纵膈引流量以及手术时间、ICU停留时间（h）明显低于对照组（P<0.05），实验组共洗涤回收血液19 606 ml，大大减少了异体血的输注量，并且减少了输血并发症的发生，缩短了手术时间和ICU停留时间，同时也缩短了平均住院日，降低了住院费用和医疗成本。

表1 2组的一般性资料

综上所述，洗涤式自体血回输技术在体外循环心脏手术中可有效的补充血量，课题组前期的实验已经证实，心内直视手术期间回收洗涤的自体回收血液对机体的凝血无不利影响，可以明显减少库血用量，结合本次研究的结果可以认为，洗涤式自体血回输技术是安全有效的血液保护措施，可以在心脏外科领域推广使用，回输洗涤的自体血液对机体不会产生不利影响，同时还减轻患者医疗负担。方式简单、实用值得临床推广。

［1］RAGHAVANM,MARIK PE.Anemia,allogenic blood transfusion,and immunomodulation in the critically ill[J]．Chest,2005,127(1):295-307．

［2］杨清毅．自体血回输对骨科手术患者围手术期细胞免疫功能的影响[J]．中国医师进修杂志，2013，35（26）：8-10．

［3］HICKEY E,KARAMLOUT,YOUJ,et al.Effects of circuit miniaturization in reducing inflammatory response to infant cardiopulmonary bypass by elimination of allogeneic blood products[J]．Ann Thorac Surg,2006,81(6):S2367-2372.