咪达唑仑联合地塞米松对预防甲状腺术后恶心呕吐的临床分析

陈 菲，赵光瑜，王忠慧

（昆明医科大学第三附属医院，云南省肿瘤医院 麻醉科，云南 昆明 650118）

术后恶心呕吐（post operativenauseaand vomiting,PONV）是常见的术后并发症，可能导致其他严重的并发症，如伤口不愈、食管损伤等，往往延长患者的住院时间，增加医疗费用。据报道，甲状腺切除术后的恶心呕吐发生率为30.5%，而术后炎症的并发症很少，所以在该病患者的满意度调查中恶心呕吐被认为是最难以忍受的不良反应[1]。关于单独或联合应用咪达唑仑来预防或治疗PONV的研究近来国内外均有报道，但咪达唑仑的使用说明书上并未包括止吐作用[2]，咪达唑仑应用于甲状腺切除术的研究也未见报道。本研究就咪达唑仑预防甲状腺切除手术患者发生恶心呕吐的作用进行临床观察。

资料和方法 一、一般资料 经本院伦理委员会批准，选择150例择期行甲状腺切除手术患者，ASAI～II级，年龄26～49岁，体重45～58kg。所有患者术前心、肺、肾、肝功能及电解质基本正常。有严重心肝肺肾疾病史，或长期大量吸烟、酗酒史，有可能引起恶心呕吐的消化系统、中枢神经系统及其他系统病史，晕动病史，精神、神经病史，手术前48h内曾使用止吐药，1周内服用苯二氮卓类或抗抑郁、焦虑药物及痴呆患者等都需排除。病人随机分为3组，即咪达唑仑组（M组），咪达唑仑联合地塞米松组（D组），生理盐水组（S组）。

二、麻醉方法 患者入手术室后常规监测ECG，HR，BP，SpO2，开放外周静脉采用全凭静脉麻醉。各组均以丙泊酚（2.0～2.5）mg/kg，芬太尼（3～4）μg/kg，维 库 溴 铵0.1mg/kg，依 托 咪 酯0.4mg/kg，进行麻醉诱导。肌松后气管插管，插管后即接麻醉机行机械通气，潮气量（8～10）ml/kg，通气频率（10～12）次/min，维持呼气末PETCO2在（35～45）mmHg。术中均以丙泊酚（100～200）μg·kg-1·min-1及瑞芬太尼（1.5～2.0）μg·kg-1·min-1静脉持续泵入维持麻醉。根据需要术中追加维库溴铵维持肌松。麻醉诱导前D组静脉注射地塞米松8mg，手术结束前10min，D组及M组均静脉注射咪达唑仑3μg/kg，S组静脉注射生理盐水5ml。手术结束，患者送入PACU，待患者清醒后拔管，送回病房。无术毕苏醒延迟病例。

三、观察指标 记录患者年龄、性别、体重、手术时间及拔管时间。观察和记录术后0～6h，6～12h，12～18h，18～24h，24～48h时各组发生PONV的例数。PONV按WHO标准进行分级：I级，无恶心呕吐；II级，轻微恶心，无呕吐；III级，呕吐明显，但无内容物呕出；IV级，严重呕吐，有胃液等内容物呕出[3]。其中，I级为无恶心呕吐发生，II～IV级为恶心呕吐发生。对I～II级患者不进行处理，III～IV级患者给予静脉注射甲氧氯普胺10mg。采用Ramsay评分法记录术后48h内患者的镇静水平。1分，不安静，烦躁；2分，安静合作；3分，嗜睡，能听从指令；4分，睡眠状态，但可唤醒；5分，呼唤反应迟钝；6分，深睡，对刺激无反应。其中2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。

四、统计学分析 应用统计学软件SPSS15.0进行统计学分析。患者计量资料采用均数土标准差表示，计数资料采用χ2检验。组间比较采用单因素方差分析，LSD检验。等级资料采用非参数检验（H检验）。P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为显著差异。

结 果 一、一般资料 患者的年龄、性别、体重、手术时间及拔管时间等因素的组间差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 各组患者的一般情况

分组M D S例数50 51 49男/女24/26 27/24 25/24年龄（岁）37±11 39±10 41±8体重（kg）手术时间（min）拔管时间（min）50.3±7.8 60.3±8.7 28.3±8.5 55.1±4.5 59.7±7.9 30.1±4.3 56.3±3.7 63.1±3.2 31.1±5.7

二、术后恶心呕吐情况比较 3组患者恶心呕吐的严重程度依次为：D组

表2 术后0h～48h恶心呕吐发生情况

三、术后镇静水平比较 3组患者的镇静满意度差异不大，无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 术后Ramsay评分

讨 论 外科手术是治疗甲状腺疾病的主要手段。由于术中需维持特殊的体位，颈部分布的神经丰富，因而甲状腺手术术后极易出现恶心呕吐，国内学者称其为甲状腺手术体位综合征[4]。如果不进行干预治疗，术后呕吐发生率甚至可达80%[5]。术后疼痛引起的不适由于甲状腺切除的术后恢复较快往往可以忽略。因此预防恶心呕吐对减轻甲状腺手术患者术后不适，减少术后并发症具有重要意义。

全麻下行甲状腺切除的术后PONV原因仍不清楚。目前国内外的研究都认为性别、晕动病史、吸烟、麻醉方式、手术时间和术后使用阿片类药物等均为甲状腺术后PONV的独立危险因素[6]。在本研究中，这些因素已排除或在组间平衡，所以组间差异应归因于药物的作用。咪达唑仑属于短效的苯二氮卓类药物，起效迅速，安全性良好，是经典的术前用药，可有效缓解患者的焦虑情绪，同时具有良好的顺行性遗忘作用。最新研究发现，在全麻术前或术中静注咪达唑仑可以有效预防术后恶心呕吐的发生，其有效性与止吐药昂丹司琼相当，且无过度镇静及其他不良反应[7]。Bauer等提出咪达唑仑具有镇静作用外的其他效应，如预防术后恶心呕吐和提高术后自我满意度[8]。一项荟萃分析认为目前预防PONV的最佳方案为地塞米松联合一个选择性的5-HT3受体拮抗剂。这一方案的益处已在多种手术中得到证明。Apfel等的大样本多中心研究结果表明，丙泊酚静脉麻醉可使PONV的发生率降低19%[9]。在本研究中，单用丙泊酚及瑞芬太尼维持静脉麻醉（即S组）的PONV发生率为57.1%，而术毕前10min协同静注咪达唑仑（即M组）可使PONV发生率降低至20.0%，D组PONV发生率为15.6%，差异有统计学意义（P<0.05）。把患者术后的恶心呕吐评分累计为总分，以此评估恶心呕吐的严重程度，D组的总评分低于S组和M组（P<0.05）。因此，本研究结果表明咪达唑仑可降低甲状腺术后PONV的发生率及其严重程度，而咪达唑仑联合地塞米松对PONV的预防作用及有效性优于咪达唑仑单独应用。地塞米松除了可升高患者血糖外，术后感染率不会出现显著差异。地塞米松的止吐机制与地塞米松可抑制前列腺素的合成、促进与提高情绪、刺激食欲的内啡肽的释放等有关[10]。研究发现8mg地塞米松预防PONV的效果最佳[11]。

本研究还观察到M组与D组术后48h内未发生过度镇静，3组病人镇静满意度差异无统计学意义（P>0.05）。所有病例未见明显呼吸抑制现象，说明术毕前10min给予静注咪达唑仑35μg/kg不影响术后患者对CO2的通气反应。咪达唑仑对正常人的心血管系统影响轻微，对心肌收缩力也没有影响[12]。咪达唑仑作为一个止吐药的作用机制目前尚不十分清楚，可能与以下几个因素有关：⑴咪达唑仑可减少延髓呕吐中枢多巴胺的摄入；⑵咪达唑仑可减少腺苷的再摄入，从而导致化学感受器区域腺苷介导的合成、释放和突触后多巴胺受体活性的减少[13,14]；⑶咪达唑仑与γ-氨基丁酸或苯二氮卓受体的结合减少了多巴胺能的活性及5-羟色胺的释放[15]。

从本研究可以看出，术毕前10min静注小剂量咪达唑仑可预防全麻下甲状腺切除术后的PONV，而咪达唑仑联合地塞米松较单独应用咪达唑仑的预防效果更好，患者术后满意度更高，且无明显药物不良反应。

［1］王社军，任志敏.1603例全身麻醉术后恶心呕吐的统计分析[J]．中国病案，2005，6(6)：46.

［2］崔琦芬，钱金桥.咪达唑仑用于预防术后恶心呕吐的研究进展[J]．国际麻醉性和与复苏杂志，2014，4(4):351-354.

［3］巩文怡，朱江帆.咪达唑仑对女性腹腔镜手术患者术后恶心呕吐及疼痛影响的研究[J]．中华临床医师杂志，2011,10(19):5662-5665.

［4］潘贻飞，施成飞.甲状腺手术体位综合征及预防[J]．医师进修杂志，2002,25(10):38-39.

［5］SONNERJM,HYNSONJM,CLARK O,et al.Nausea and vomiting following thyroid and parathyroid surgery[J]．J Clin Anesth,1997,9(5):398-402.

［6］冯强.甲状腺术后恶心呕吐综合征相关影响因素分析[J]．中国现代医学杂志，2010,9(18):2853-2855.

［7］李述海.咪达唑仑防治麻醉术后恶心呕吐的研究进展[J]．中国现代药物应用，2010,11(21):235-236.

［8］BAUERKP,DOM PM,RAMIREZAM,et al.Preoperative intravenous midazolam:benefits beyond anxiolysis[J]．J Clin Anesth,2004,16(3):177-183.

［9］APFEL CC,KORTTILA K,ABDALLA M,et al.IMPACT Investigators.A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperativenauseaand vomiting[J]．NEngl JMed,2004,350(24):2441-2451.

［10］SKOLNIK A,GANTJ.Update on the management of postoperative nausea and vomiting[J]．Curr Opin Anaesthesiol,2014,27(6):605-609.

［11］钱程.术后恶心呕吐管理知识更新[J]．医学参考报：麻醉与转轨，2014,9(25):A2.

［12］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M]．第3版．北京：人民卫生出版社，2003.

［13］REITAN JA,PORTER W,BRAUNSTEIN M.Comparison of psychomotor skills and amnesia after induction of anesthesia with midazolam or thiopental[J]．Anesth Analg,1986,65(9):933-937.

［14］HARTGRAVESPM,PRIMOSCH RE.An evaluation of oral and nasal midazolam for pediatric dental sedation[J]．ASDCJDent Child,1994,61(3):175-181.

［15］YADAV G,PRATIHARY BN,JAING,et al.A prospective,randomized,double blind and placebo-control study comparing the additive effect of oral midazolam and clonidine for postoperative nausea and vomiting prophylaxis in granisetron premedicated patients undergoing laparoscopic cholecystecomy[J]．J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2013,29(1):61-65.