右美托咪定与丙泊酚用于小儿气管异物取出术的麻醉效果比较

唐玲玲，陈绍庆，保旭丹，刘 云

（云南省第三人民医院 麻醉科，云南 昆明 650011）

小儿气管异物是耳鼻喉科常见急症之一，支气管镜异物取出术是其有效的治疗手段，但由于支气管镜对气管的刺激作用，术中易出现屏气、呛咳，喉痉挛、气管痉挛等严重并发症，严重可致低氧血症甚至窒息等不良反应。右美托咪定作为新的α2受体激动剂，能有效地抗交感、镇静、镇痛、降低应激反应，具有不抑制呼吸等优点而被广泛应用于临床。本研究比较支气管镜异物取出术中右美托咪定与丙泊酚的麻醉效果。

资料与方法

一、一般资料 我院2012年1月-2014年1月行支气管镜气管异物取出术的患儿40例，呼吸困难评级为2～3级，年龄8个月～4岁，体重6～20kg，异物在体内时间约为48～96h，患儿术前无重要器官功能异常。异物包括有：花生、粥、面条、塑料等。按随机数字表法分为右美托咪定组（A组）和丙泊酚组（B组），每组20例。

二、麻醉方法 40例患儿均在术前30min肌注阿托品0.01mg/kg，连续监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO）2和呼吸频率（RR），面罩吸入纯氧。两组患儿予丙泊酚1-2mg/kg、瑞芬太尼1μg/kg进行麻醉诱导，术中A组用右美托咪定0.3μg·kg-·1h-1持续泵入，B组用丙泊酚（4-10）m g·kg-·1h-1维持。支气管镜侧孔密闭连接高频通气机进行供氧，频率（60-120）次/分，呼吸比（I∶E）=1∶2。SPO2<80%时，则停止操作，退出支气管镜并予麻醉机面罩人工呼吸。手术结束后停止给药，两组均予地塞米松2.5mg静注，患儿Steward苏醒评分表评分在4分以上方予送返病房。

三、观察指标 记录硬性支气管镜置入时（T）1、拔管时(T2)、拔管后1min(T3)、拔管后5min(T4)的HR、RR、MAP、SPO2以及术中发生呛咳例数、术后苏醒时间。同时采用Steward苏醒评分表（清醒程度评分：完全苏醒2分；对刺激有反应1分；对刺激无反应0分。呼吸道通畅程度：可按医师吩咐咳嗽2分；呼吸支持可保持呼吸道通畅1分，呼吸道需要给以支持0分。肢体活动度：肢体能有意识的活动2分；肢体无意识活动1分；肢体无活动0分）。

四、统计分析 采用SPSS19.0软件进行处理。计量资料全部以均数±标准差表示，组间比较用t检验或Wilconxon秩和检验。

结 果

表1 2组患儿一般情况比较

两组患儿的性别、年龄、体重、呼吸困难分级及手术时间无统计学意义（P>0.05），见表1。

表2 2组患儿记录指标比较

硬性支气管镜置入时、拔管时、拔管后1min、拔管后5min，A组的HR、MAP、明显低于B组，B组的RR次数高于A组（P<0.05），见表2。A组术中呛咳及SPO2<80%的发生率明显低于B组，术后苏醒时间也明显比B组缩短（P<0.05），见表3。

讨 论

气管异物是耳鼻喉科的常见急诊之一，多发生与1-3岁的小儿，而这年龄段的小儿呼吸、循环系统发育较不完全，代偿能力差，因此患儿出现生命危险机率较高[1]。术中硬性支气管镜对小儿喉部及气管粘膜的刺激，很容易引起呛咳、憋气、喉痉挛、气管、支气管痉挛等而造成缺氧，严重者可因处理不当而窒息死亡[2]。怎样安全有效的进行此类手术的麻醉目前仍是困扰麻醉医师的问题。右美托咪定作为一种新型的α2受体激动剂，对多个器官脏器具有保护作用[3-7]。右美托咪定产生的镇痛、镇静和抗焦虑效果主要是通过蓝斑核的去甲肾上腺素细胞的超极化介导起作用的，这会增加麻醉过程中患者的舒适度[8]。目前，临床上使用的主要是由镇痛药与镇静药配伍组成的药物来维持麻醉及消除术后躁动，但却存在着呼吸抑制、镇痛差及苏醒延迟等弊端[9-11]。右美托咪定对呼吸系统影响小，能使气道反应性明显地降低[12-13]，抑制组胺的释放和防止喉痉挛[14]，同时还能能减少苏醒期呛咳。另外，卢院华等曾报道过右美托咪定可以明显缩短麻醉机通气时间，比咪达唑仑及丙泊酚的镇静、镇痛效果都要好[15]。

表3 2组患儿术中呛咳例数及术后苏醒时间比较

本研究发现：A组的HR、MAP在置入硬性支气管镜、拔管时及复苏后的一段时间内都比B组要低。这是因为右美托咪定依从剂量地使心率和血压降低，从而能明显地降低硬性支气管镜操作时和拔管时血浆儿茶酚胺的水平，进而保证血流动力学的稳定。牛思萌等曾报道在ICU患者中右美托咪定对循环系统影响几乎没有，可以不需要血管活性药物就能维持血压的稳定[16]。A组患儿在全麻维持期间均无明显的血压过高或过低，以及出现心动过缓等现象。但同时应该注意，如果推注右美托咪定速度过快，会引起迷走神经张力增高，导致低血压、心动过缓及窦性停搏，这在年轻人中更易发生[17]。

在术中A组患儿呛咳及SPO2<80%的发生率也比B组低，呼吸频率则比B组要高一些。特别是在硬性支气管镜置入时及拔管时表现得更加显著。这种现象表明右美托咪定对呼吸影响甚小，Martin等就曾报道过即使右美托咪定超过最大剂量的10-15倍，患者的血氧饱和度和二氧化碳分压仍在安全范围内，甚至没有太显著的变化[18]。Koroglu等则发现丙泊酚会引起呼吸抑制、使咽喉反射降低，并且可能引起短时间的呼吸暂停[12]。气管异物取出术中，喉痉挛、呼吸抑制引起的缺氧会影响操作进程，丙泊酚使用小剂量的话不能很好地抑制手术操作带来的刺激，剂量过大的话又造成呼吸抑制。而Liang等则发现芬太尼在全麻中引起呛咳的发生率大致为18%-65%[19]，尽管其发生的机制不明确，但右美托咪定却可以很好地抑制呛咳的发生。此外，右美托咪定镇静、镇痛而不影响呼吸抑制的优势，再配合高频喷射通气，能很好的保证术中氧供，从而在很大程度上确保患儿的生命安全。

对呼吸和循环系统的良好保护，也给术后患儿复苏带来了极大的益处。A组患儿在苏醒时间及全麻过程中质量上明显优于B组。赵晓春等曾报道右美托咪定可以有效地预防全麻手术患者苏醒期躁动和疼痛，能使心率和血压保持稳定，镇静适中，不会影响到拔管时间和苏醒时间，并且副作用少[20]。另外，右美托咪定还能有效的减少术后寒战[21]，并且在术后发生恶心、呕吐的机率很低。这对于小儿来说是极其重要的，可以显著地降低术后并发症的发生，有利于患儿术后的恢复。

综上所述，右美托咪定在小儿硬性支气管镜异物取出术中具有很大的优势，能使循环系统保持稳定，不致引起呼吸抑制，能显著地减少术中并发症且自身副作用少，能显著地缩短苏醒时间但又能保证苏醒质量，这些益处都能使全麻质量提高，能更好地保障患儿的生命安全。

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