两种后路术式对胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓神经损伤患者疗效的影响

管俊杰，张 烽，赵 剑，陈晓庆

（南通大学附属医院骨科，江苏226001）

两种后路术式对胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓神经损伤患者疗效的影响

管俊杰，张 烽，赵 剑，陈晓庆

（南通大学附属医院骨科，江苏226001）

目的：探讨分析两种后路手术方式对胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓神经损伤患者神经功能恢复的影响。方法：选取胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓神经功能损伤患者80例，随机分为观察组与对照组，两组均为40例。对照组接受间接复位内固定，观察组接受椎板切除内固定。比较两组患者手术前后伤椎前缘高度压缩比、手术时间、术中出血及神经恢复情况。结果：Frankel神经功能分级观察组A级6例，B级10例，C级7例，D1级7例，D2级5例，D3级5例；对照组A级5例，B级9例，C级9例，D1级7例，D2级4例，D3级6例，两组神经功能分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。随访时伤椎前缘高度压缩比观察组（91.2±7.4）%，对照组（90.4±8.4）%，后凸Cobb’s角观察组（11.4± 2.8）°，对照组（11.0±2.6）°，随访时伤椎前缘高度压缩比及后凸Cobb’s角的差异比较无统计学意义（P＞0.05），且随访期间的矫正值与丢失值的差异比较亦无统计学意义（P＞0.05）。手术时间观察组162.4±23.7 min，对照组125.8±33.2 min，术中出血量观察组682.7±118.2mL，对照组319.2±147.4 mL，观察组手术时间与术中出血量均明显多于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：后路间接复位内固定与椎板切除内固定对于胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓神经损伤患者患者神经功能恢复的影响无明显差异，两种术式的远期疗效并无明显差异，且间接复位减少了术中出血与手术时间。

胸腰椎爆裂性骨折；脊髓神经损伤；后路术式；神经功能恢复

胸腰段位于活动度较少且应力集中的胸椎与腰椎之间，故较容易发生损伤。随着现代工业及交通运输业的大力发展，脊柱胸腰段爆裂性骨折的发生率也随之上升，占所有脊柱骨折的15%左右[1-2]。脊柱解剖结构的特殊性使骨折发生后碎裂的骨块在侵入椎管时极易对脊髓与马尾神经造成损伤。且骨折所导致瞬时的动态损伤较静态的压迫损害要更大，虽然椎管的部分骨块会随着时间的推移而被吸收，但胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓神经损伤的治疗主要以手术为主。部分学者认为前路手术能起到稳定前中柱、防止矫正度丢失的目的，但其对术者的经验要求更高，且出血量大、手术时间长。而后路短节段椎弓根螺钉的复位与内固定作用均较好，其减压效果与后外侧植骨融合的效果更为可靠，更适宜脊髓神经功能的恢复[3-5]。本文选取我院2008年8月—2013年8月收治的胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓神经功能损伤患者80例临床资料，比较两种后路手术方式对疗效的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓神经功能损伤的患者80例，随机分为观察组与对照组各40例，对照组接受间接复位内固定，观察组接受椎板切除内固定。观察组男27例，女13例，年龄27～66岁，平均（44.1±5.6）岁，致伤原因：交通事故20例，高处坠落伤17例，其他3例；受累节段：T1者14例，T1者216例，L1者14例，L2者4例，L3者2例。对照组男21例，女19例，年龄26～65岁，平均（43.2±6.8）岁，致伤原因：交通事故22例，高处坠落伤14例，其他4例；受累节段：T1者15例，T12者15例，L1者14例，L2者3例，L3者3例。纳入标准：（1）明确的外伤所导致的胸腰椎爆裂性骨折，受累椎体为单个节段；（2）合并有神经功能的损伤；（3）本人或家属自愿签署书面知情同意书，并经我院伦理委员会审核通过。排除标准：（1）多节段骨折；（2）排除有椎体肿瘤、炎症、骨质疏松等疾病；（3）合并有心、肺、肝、肾功能不全，或因精神类疾病无法配合随访；（4）由于各类原因而未接受手术治疗。观察组与对照组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 对照组患者全麻后取俯卧位，腹部悬空，双侧髂部及胸部采用软垫垫高。透视定位后以伤

椎为中心做后正中切口，长度10～15cm。将皮肤及皮下组织依次切开，切开腰背筋膜时需紧贴棘突，沿棘突旁行骨膜下剥离，将骶棘肌剥离至两侧的横突，暴露伤椎及其上下节段的关节突与椎板，并使用撑开器将其撑开。于C臂机透视下将四枚椎弓根螺钉植入伤椎上下的椎体，视伤椎椎弓根完整与否以及椎体爆裂程度决定是否于伤椎置入短钉以增加支撑及锚定作用，并安装连接棒。通过上棒后撑开对伤椎进行复位，利用后纵韧带的张力将突入椎管的骨块回纳入伤椎。观察组通过咬除伤椎的椎板，对脊髓的受压情况与损伤情况进行探查，同时进行减压，使用L型锤骨器对椎管内的骨块进行锤击复位。再次使用C臂机于正侧位进行透视，逐层缝合、止血，覆盖敷料。

术后8小时，所有患者均平卧于硬板床，并采用甲泼龙松龙冲击治疗，术后1周内采用地塞米松及神经营养药物进行后续治疗，行针对性护理措施。所有患者出院后均定期门诊随访，随访时间12个月，随访率100%。

1.3 评价标准 于术前、术后及末次随访拍摄脊柱侧位X线片，以伤椎上下相邻椎体前缘高度的平均值作为椎体正常高度，计算伤椎前缘高度与正常高度的比值，我们定义为伤椎前缘高度压缩比，后凸Cobb’s角取伤椎上位椎体上终板垂线与下位椎体下终板垂线的夹角，神经功能的评价标准参考改良的Frankel分级法[6]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析，两组数据间计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，等级资料采用Ridit检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 观察组与对照组末次随访Frankel神经功能分级 观察组与对照组末次随访Frankel神经功能分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 观察组与对照组末次随访Frankel神经功能分级

2.2 观察组与对照组手术前后及随访时伤椎前缘高度压缩比及后凸Cobb’s角的比较 观察组与对照组术前、术后及随访时的伤椎前缘高度压缩比及后凸Cobb’s角比较，差异无统计学意义（P＞0.05），且随访期间的矫正值与丢失值比较，差异亦无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 观察组与对照组手术前后及随访时伤椎前缘高度压缩比及后凸Cobb’s角的比较

2.3 观察组与对照组手术时间与术中出血量的比较 观察组手术时间与术中出血量均明显多于对照组（P＜0.05），差异具有统计学意义。

表3 观察组与对照组手术时间与术中出血量的比较

3 讨 论

胸腰椎爆裂性骨折是一种由于纵向暴力而引起的发生率较高的脊柱骨折，前柱和中柱在受到力量的传导后发生破裂或塌陷，脊柱在椎间盘突入椎体后失去了原有的承载能力，同时造成椎管的创伤性狭窄，在所有患者中35%～50%的患者合并有脊髓的损伤[7]。研究显示胸腰椎爆裂性骨折发生时，随着能量的递增，依次发生终板的破裂及椎体的骨折，而后

柱也因为骨折块的移位而发生损伤[8]。骨折发生后短期内的损伤情况常由于人为的复位或骨折部位的弹性复位，这些在影像学资料上不能得到完全的体现，但椎管占位的情况可以在CT上得到较为客观的体现。研究显示神经功能的损伤程度与椎管破坏程度并无显著的相关性，而与骨折发生时的暴力能量有着密切的关系，动物实验显示动态损伤对于椎管神经的损伤要远大于静态的压迫[9-10]。

椎管减压是否有利于神经的恢复尚存在着一定的争议，且部分椎管轻度损伤但神经功能完全损伤的患者即使在充分的椎管减压后并没有得到预期的治疗效果[11]。而其他学者的研究中发现患者最窄椎管面积与神经损伤并无明显的相关性，且受伤椎管越狭窄，则后期恢复更佳。椎管自身有一定的重建功能，随着时间的推移，受到推移的骨块会发生部分的吸收[12]。文献报道虽然前路手术能够在椎管减压中更好地暴露脊髓腹侧，使得减压效果更好，但前路与后路手术对于患者神经功能的远期疗效改善并无显著的差异，且椎管减压手术也并没有明显地改善患者的神经功能[13]。在本次研究中，通过采用改良的Frankel评分在手术前后及随访时对患者的神经功能情况进行评估，结果提示两组患者手术前后的神经功能差异比较并无统计学意义（P＞0.05）。

虽然部分研究显示无论是保守治疗还是手术，对于合并脊髓损伤的胸腰段爆裂性骨折患者的功能恢复并无显著的差异，但相比于非手术治疗，后路的椎弓根螺钉固定能够提供良好的局部矫正作用，并使得脊柱恢复良好的稳定性，有利于患者在早期的恢复与护理。虽然脊髓硬膜的搏动可以促进椎管游离骨块的吸收，但研究显示手术更有利于促进游离骨块的吸收[14-15]。手术及随访过程中，我们发现椎管内的游离骨块大多来自于椎体后上缘，将伤椎的上2/3椎板及上位椎体的下半部椎板切除即能够达到减压的目的。将椎板切除后所带来的问题也很突出，即手术过程中对脊柱后柱结构损伤所造成的脊柱正常生理结构的改变、术后远期医源性后凸畸形及矫正角度丢失的风险随之增高。在本次研究中，我们的结果提示观察组与对照组随访时神经功能的差异比较无统计学意义（P＞0.05），观察组与对照组术前、术后及随访时的伤椎前缘高度压缩比及后凸Cobb’s角的差异比较无统计学意义（P＞0.05），且随访期间的矫正值与丢失值的差异比较亦无统计学意义（P＞0.05）。相比之下，椎板切除增加了术中的出血，且手术时间也相应延长。

综上所述，后路间接复位内固定与椎板切除内固定对于胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓神经损伤患者患者神经功能恢复的影响无明显差异，两种术式的疗效并无明显差异，且间接复位减少了术中出血与手术时间。但本研究的样本量少，随访时间短，仍有一定局限性，进一步的研究可能有待于更长时间的随访和大量样本的比较。

[1]曾至立，程黎明，高生，等.短节段椎弓根螺钉固定结合椎体增强术治疗胸腰椎爆裂性骨折［J］.中华骨科杂志，2011，31（9）：927-931.

[2]曾忠友，张建乔，金才益，等.后路椎弓根螺钉固定、360°椎管减压并重建治疗严重胸腰椎爆裂性骨折［J］.中华创伤杂志，2011，27（8）：679-683.

[3]Peters T，Chinthakunta SR，Hussain M，et al.Pedicle screw configuration for thoracolumbar burst fracture treatment:short versus long posterior fixation constructs with and without anterior column augmentation［J］.Asian Spine J，2014，8（1）：35-43.

[4]沈宁江，王广积，王先安，等.跨节段固定与经伤椎连续固定治疗胸腰椎爆裂性骨折的疗效观察［J］.中华创伤骨科杂志，2012，14（3）：265-267.

[5]高志朝，王梅，张妙林，等.后路单节段侧前方减压前柱重建术治疗Denis B型胸腰椎爆裂骨折［J］.中华创伤杂志，2011，27（3）：249-253.

[6]刘斌，董健文，戎利民，等.微创经皮椎弓根螺钉治疗无神经症状的Magerl A3型胸腰椎骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2012，14（9）：772-777.

[7]周其璋，黄福立，严坚强.经椎弓根减压配合脊柱后路内固定术治疗胸腰椎新鲜爆裂性骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2013，15（7）：622-623.

[8]Aebli N，Timm K，Patrick M，et al.Short-segment posterior instrumentation combined with anterior spondylodesis using an autologous rib graft in thoracolumbar burst fractures［J］. Acta Orthop，2014，85（1）：84-90.

[9]王大林，王黎明，徐杰，等.球囊扩张椎体后凸成形术结合活检在骨质疏松性胸腰椎骨折不愈合诊治中的应用［J］.中华外科杂志，2011，49（3）：213-217.[10]丁文元，申勇，张英泽，等.环钻经椎弓根截骨治疗伴后凸畸形的陈旧性胸腰椎压缩骨折［J］.中华骨科杂志，2012，32（10）：973-978.

[11]赵轶波，赵斌，王永峰，等.经伤椎椎弓根椎体重建术的手术操作径线及重建范围［J］.中华骨科杂志，2013，33（12）：1218-1222.

[12]Kose KC，Inanmaz ME，Isik C，et al.Short segment pedicle screw instrumentation with an index level screw and cantilevered hyperlordotic reduction in the treatment of type-A fractures of the thoracolumbar spine［J］.Bone Joint J，2014，96-B（4）：541-547.

[13]吴超，谭伦，林旭，等.胸腰椎爆裂性骨折正常矢状曲度的个体化测量及临床应用［J］.中华创伤骨科杂志，2013，15（9）：768-772.

[14]Gabriel AC，Angel JP，Juan JG，et al.Diagnostic accuracy of ultrasound for detecting posterior ligamentous complex injuries of the thoracic and lumbar spine:A systematic review and meta-analysis［J］.J Craniovertebr Junction Spine，2013，4（1）：25-31.

[15]何登伟，盛孝永，朱烨，等.经皮椎体后凸成形术与联合内固定治疗老年胸腰椎骨质疏松性A3型骨折［J］.中华骨科杂志，2013，33（12）：1183-1189.

R683.2

B

1006-2440（2015）04-0344-04