县级公立医院改革的效果评价

贾建华

（南京市江宁医院，江苏南京211100）



县级公立医院改革的效果评价

贾建华

（南京市江宁医院，江苏南京211100）

作为本市第一批公立医院改革试点单位，文章对江宁医院改革的具体内容、改革取得的成效进行了评价，并提出了具体体会，为其他县级公立医院的改革提供参考。

公立医院；综合改革

县级公立医院是县域内医疗服务体系的龙头，新医改实施意见中明确提出加强县域内医院的专科建设扶持力度，强化专科服务能力，为群众就近就医创造条件。到2017年，县域内就诊率达到90%。作为第一批公立医院改革试点的县域医院，按照卫生现代化发展和“坚持公益性、调动积极性、保障可持续”要求，江宁医院自2012年7月1日起实行了价格改革、医保支付改革、财政投入改革和医院管理制度改革等一系列改革举措。

1　改革的具体内容

1.1破除“以药补医”，实行药品零差率销售除中药饮片、制剂外的所有药品实行零差率销售，所有药品通过省级药品采购平台统一采购，将公立医院补偿由服务收费、药品加成和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道，改变依赖药品销售收入维持运转的局面，扭转“以药补医”机制［1］。取消二次议价，药品合理差价损失的10%部分通过医院提高自身管理水平、服务能力消化。倒逼医院进行精细化管理，提高服务能力和水平。

1.2加大财政投入，体现医院公益性本质为保证公立医院健康可持续发展，做到应补尽补。以政府文件形式落实长效补偿机制。除了定额安排在编人员的基本经费外，对取消药品加成的损失，县级财政按照当年损失额的20%予以补偿，对基本建设、大型设备购置等安排专项经费。为提高区域内医疗服务综合能力，设立了能力提升工程专项经费如重点专科建设补助、博士以上医学骨干人才引进补助、信息化建设补助和120急救体系补助等。

1.3优化服务价格，体现医务人员价值按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，以上年药品差价损失的70%作为补偿基数，调整医疗服务价格，体现医务人员价值。普通门诊诊察费10元/次，住院诊察费8元/日，一级护理、二级护理、三级护理和精神护理分别为28元/日、20元/日、10元/日和32元/日；特级护理和重症监护分别为4元/小时、7元/小时。综合服务类项目提价幅度为30%。手术治疗项目提价幅度为50%。降低检查价格，磁共振扫描、X线计算机体层扫描取消上浮15%的规定。病房床位和其他医技诊疗类项目价格暂不调整。

1.4改变医保支付方式，合理控制医药费用实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立与基本医疗保险制度发展相适应的复合式付费体系。根据近三年医保人员门诊人次费用中统筹基金支付情况，综合考虑医疗费用合理增长幅度、药品零差率、服务价格调整等因素，确定门诊单元费用标准。根据近三年来门诊就诊人次增长幅度，以上年门诊服务量增加适当比例确定年服务量标准。对超门诊年预算总额部分，实行限额补偿，限额补偿为门诊年总额预算的15%。根据近三年医保住院病人费用及增长率、重复住院率、个人自付率、药占比等情况，结合医院医技发展、医疗服务、药品价格等变化，确定单元定额标准，对发病率、诊断明确、临床路径相似、诊疗规范、费用相对统一的部分病种实行单病种定额标准。超单元定额、单病种定额的病例，经审核后，对于超额10%以下的部分按80%给予补偿，超10%以上部分按60%给予补偿，年度限额补偿为年度住院总额的15%。对年度门诊总额标准、住院单元定额、单病种定额标准在控制指标下的，医保部门给予奖励，鼓励医院控制费用。

2　改革的初步成效

2.1医院收支结果趋于合理财政投入由2011年的3068万元增加到2012年的6531万元，增长113%，其中专项补助由2011年的103万元增加到2012年的1198万元。财政补助收入占总收入的比重由2011年的6.71%增加到2012年的10.50%，财政投入的增加有效破除了医院“以药补医”的动力。医疗收入占总收入的比重由2011年的36.55%增加到2012年的37.05%，药品收入占总收入的比重由2011年的56.39%下降到2012年的47.17%，下降了9.22个百分点。收入结构得到进一步优化［2］。

2.2患者就医负担有所减轻2012年门诊人均费用较2011年增加1.5%，住院人均费用增加0.3%。与改革前门诊人均费用和住院人均费用年增长8%相比均大幅下降。门诊药占比下降了5.7个百分点，住院药占比下降了4.3个百分点。患者自付比例明显下降，其中医保病人个人自付比例下降1～10个百分点，农合病人个人自付比例下降3～9个百分点。

2.3服务能力全面提档升级通过信息化建设，与国内知名大医院建立了联盟协作与远程会诊关系，大幅提升了县域内解决大病重病的能力，危重患者人数比例与三、四级手术比例明显上升。人才梯队结构得到优化，先后引进了博士后、博士、在读博士多人，建成各类重点专科17个。在职人员中高级职称占20%，中级职称占38%。诊疗和科研能力得到强化。创成了1个省级重点专科、1个院士工作站、1个南医大重点专科和15个市级重点专科。

2.4医院管理理念发生转变财政补偿机制的建立，从根本上消除了公立医院生存发展的后顾之忧，为医院管理层腾出精力抓发展、转变思想搞服务创造了条件。公立医院真正建立起了以质量和服务为核心的管理体系。通过修订完善内部规章制度，加强督查通报频次，促进持续改进，以制度管人等做法有效提升了规范化程度。通过加强医院成本核算管理和绩效考核，有效提升了精细化程度。通过骨干挂职基层医疗机构的方式，加强对基层的技术帮扶、指导和传帮带，提升了县域内医疗同质化程度。

2.5职工工作积极性得到激发通过强化绩效考核管理，建立以资源为基础的相对价值比（即RBRVS）为主，平衡记分卡为辅的绩效考核模式。综合工作量、服务质量、效率、技术、风险、控费等因素，量化考核。同时，实行院科两级管理和科室二次考核分配，加大科主任考核管理职能。改革后，年门急诊人次增长13%，出院人次增长15%，平均住院天数减少0.7天，病床使用率增加2.2个百分点。人员经费支出占业务支出的比例提高了10个百分点，职工人均收入增长47%。医务人员倍受鼓舞，工作积极性明显提高。

3　改革的几点体会

3.1财政投入是保障新医改要求强化公立医院公益性，全面落实卫生投入政策，个人卫生支出占卫生总费用的比重控制在25%以内。公立医院与民办医院的最大区别是公立医院不以营利为目的，而是代政府履行保障人民的基本健康职能。医院如果负债经营势必想法设法转嫁债务从而加大需方-患者的就医负担，只有供方-政府加大投入才可以消除医院在基本建设、设备购置、信息化、人才引进方面的资金制约，医院不为生存而担忧，才会将全部精力投入到医院发展和服务能力的提高中。

3.2服务提升是关键要实现医改要求的县域内就诊率90%的目标，县级公立医院作为县域内的龙头，承担着大病不出县的任务，在分级诊疗制度中发挥着关键作用。县级公立医院必须大力提升解决大病重病的能力，提升收治危重患者的比重和手术的技术含量，以赢得患者的信任。只有这样才能改变大医院门庭若市，一床难求的“战时”状态，才能构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗服务模式，引导患者合理有序流动。

3.3绩效考核是引领只有建立以服务质量、服务数量、服务效率和患者满意度为核心的绩效考核机制，将定性考核与定量考核相结合，将考核结果与财政补助经费和院长的任免、收入挂钩。实行院科两级管理和科室二次考核分配，加大科主任考核管理职能，探索实行以岗定酬和院科两级管理人员年薪制，才能进一步激发医务人员的工作积极性，引导医院杜绝不合理收费、控制药品收入、材料收入和检查收入，遏制患者费用的过快增长，降低医保资金风险。

3.4多方联动是保证医改是国际性难题，也是一个涉及多部门的系统工程。医政政策的实施涉及到卫生发展规划、财政补偿机制、定价机制、医疗保障机制、编制和人事管理机制、基本药物制度、薪酬激励机制等，唯有建立多部门的定期联席会议制度，进行医改的系统设计、统筹协调、整体推进和督查落实，才能保证医改政策的顺利实施。作为卫生系统内部，要实现城市大医院、县级公立医院、社区卫生服务中心和社区卫生服务站的四级联动机制，才能实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗目标。

［1］俞斯海，李乐波，邱晓毅.绍兴市地市级公立医院综合改革的探索与体会［J］.中国卫生经济，2013，32（5）：61-62.

［2］荆丽梅，白洁，孙晓明，等.县级医院取消以药补医短期效果评价［J］.中国卫生经济，2015，34（6）：32-35.

（责任编辑杨荔晴）

Evaluation on Administrative Reform for Performance of the County-level Public Hospital

JIA Jian-hua
（Nanjing Jiangning Hospital，Nanjing Jiangsu 211100，China）

As the first county-level public hospitals in the province，this hospital has achieved more good reform experience.In this study，the sustainability of the reform has been evaluated and some specific experience can provide a reference for reform in other county-level public hospitals.

county-level public hospital；comprehensive reform

R197.3

B

1671-0142（2015）06-0074-03

贾建华（1970-），男，江苏南京人，会计师.