瑞芬太尼与右美托咪定用于后路腰椎椎体融合术患者全麻气管拔管反应的影响

王淼，许晓莉，刘庆德，周金萍

（绍兴第二医院，浙江 绍兴312000）

瑞芬太尼与右美托咪定用于后路腰椎椎体融合术患者全麻气管拔管反应的影响

王淼，许晓莉，刘庆德，周金萍

（绍兴第二医院，浙江 绍兴312000）

目的观察瑞芬太尼与右美托咪定对后路腰椎椎体融合术手术（PLIF）患者全麻气管拔管期的影响。方法择期行后路腰椎椎体融合术患者90例，ASA I～Ⅱ级，随机分为三组，瑞芬太尼组、右美托咪定组和对照组，每组30例，均采用静吸复合全麻。三组患者麻醉全麻诱导均采用咪达唑仑0.05mg/kg、丙泊酚2mg/kg、芬太尼4μg/kg和罗库溴铵0.6mg/kg，麻醉维持均采用七氟烷1.1～1.4MAC和丙泊酚4～6mg/（kg·h）维持。术毕瑞芬太尼组患者持续泵注瑞芬太尼0.1μg/（kg·min），右美托咪定组患者持续泵注右美托咪定0.5μg/kg，对照组患者则持续泵注等容量0.9%生理盐水，均直至气管拔管后停止，观察麻醉前（T0）、给药前1分钟（T1）、拔管时（T2）、拔管后5分钟（T3）和拔管后10分钟（T4）时间点患者的平均动脉压（MAP）和心率（HR），记录各组患者清醒时间、拔管时间和定向力恢复时间，同时记录拔管期间不良反应的发生情况。结果瑞芬太尼组和右美托咪定组在T2～T3时点的MAP和HR较T0显著降低 （P＜0.05）；瑞芬太尼组和右美托咪定组患者在不同时点MAP和HR比较差异无统计学意义（P＞0.05）；瑞芬太尼组气管拔管时间要短于右美托咪定组（P＜0.05），瑞芬太尼组、右美托咪定组和对照组患者清醒时间和定向力恢复时间比较无统计学差异（P＞0.05）；对照组患者拔管后躁动、呛咳的发生率明显高于瑞芬太尼组和右美托咪定组（P＜0.05）。结论瑞芬太尼与右美托咪定均可为后路腰椎椎体融合术患者术后苏醒期提供安全有效的气管拔管条件，减少应激反应。但使用瑞芬太尼术后拔管时间更短，在临床应用更具优势。

瑞芬太尼；右美托咪定；后路腰椎椎体融合术；气管拔管；应激反应

后路腰椎椎体融合术（PLIF）围麻醉期处理的关键之一是尽量减少或避免患者在麻醉苏醒期的呛咳和躁动反应，减少血压和心率的剧烈波动，减少手术后出血或血肿形成等并发症的发生[1]。本文旨在通过术毕持续泵注瑞芬太尼与右美托咪定对后路腰椎椎体融合术患者苏醒期气管拔管的应激反应变化，以探讨其可行性及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 经本院医学伦理委员会批准，并获得患者家属的知情同意。选择2014年3月～2014年11月择期全麻下行后路腰椎椎体融合术患者90例。其中腰椎间盘突出症患者74例，腰椎滑移症患者16例。所有患者ASA I～Ⅱ级，男58例，女32例；年龄21～72岁，平均（36.5±5.7）岁；体质量45～86kg，平均（61.1±4.9）kg。无气道异常或解剖结构异常，预计无困难气道，无内分泌疾病病史及药物成瘾史，无心肺功能不全及酸碱电解质紊乱者。手术时间2～4小时，术后需拔除气管导管。随机分为三组，瑞芬太尼组、右美托咪定组和对照组，每组30例。三组患者性别、年龄、身高、体质量和手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法 三组患者术前30分钟肌肉注射阿托品0.5mg，入室后开放外周静脉，输入复方乳酸钠液6～10mL/（kg·h）。常规监测心电图（ECG）、有创平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）。麻醉诱导三组患者均采用咪达唑仑0.05mg/kg、丙泊酚2mg/kg、芬太尼4μg/kg和罗库溴铵0.6mg/kg面罩加压给氧人工呼吸3分钟后，行气管内插管，并接麻醉机行间歇正压控制通气模式（IPPV），潮气量为6～8mL/kg，呼吸频率为12次/min，维持呼气末二氧化碳分压在35～45mmHg。麻醉维持均采用持续吸入七氟烷1.1～1.4MAC和静脉泵注丙泊酚4～6mg/（kg·h）维持。术中根据麻醉深度和手术刺激的情况按需间断静脉推注芬太尼镇痛和罗库溴铵维持肌松。术毕前15分钟停用七氟烷和罗库溴铵，丙泊酚于手术结束时停用。三组患者术中均常规施行桡动脉穿刺、颈内静脉穿刺置管，行连续的有创血流动力学监测。术毕瑞芬太尼组患者持续泵注瑞芬太尼0.1μg/（kg·min），右美托咪定组患者持续泵注右美托咪定0.5μg/kg，对照组患者则持续泵注等容量0.9%生理盐水，均直至气管拔管后停止。如术中出现SBP＜90mmHg时静脉注射甲氧明3～5mg及加快输液，SBP＞160 mmHg时静脉注射乌拉地尔15～25 mg；HR＜50次／min，则静脉注射阿托品0.5 mg。术毕常规给予新斯的明2mg和阿托品0.5mg以拮抗残余肌松药，均用吸痰管在直视下清除口腔内分泌物，当自主呼吸恢复和保护性反射恢复良好、意识清晰能睁眼并能配合指令活动且呼吸幅度处于正常值，呼吸频率＞8次/min，SpO2＞95%时，潮气量＞300mL可拔除气管导管。

1．3观察指标 手术中使用多功能麻醉监护仪Datex-Ohmeda连续监测MAP、HR和SpO2。观察麻醉前（T0）、给药前1分钟（T1）、拔管时（T2）、拔管后5分钟（T3）和拔管后10分钟（T4）时间点患者的MAP和HR，记录各组患者清醒时间（手术结束至患者呼之睁眼的时间）、拔管时间（手术结束至拔除气管导管的时间）和定向力恢复时间（手术结束至患者能准确说出自己名字的时间），同时记录患者拔管时躁动、呛咳、恶心呕吐、呼吸抑制、心动过缓、低血压等不良反应的发生情况。

1．4 统计学处理 采用统计学软件包SPSS 16.0统计软件进行统计学处理，计量资料以（）表示，组间比较采用成组t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

表1 三组围术期血流动力学比较（）

表1 三组围术期血流动力学比较（）

与T0比较*P＜0.05；与对照组比较△P＜0.05

HR(次/min)瑞芬太尼组 右美托咪定组 对照组 瑞芬太尼组 右美托咪定组 对照组T079.6±4.1 81.7±2.5 80.5±3.3 78.5±0.9 76.2±1.1 75.9±2.3 T178.3±5.0 78.9±4.5 79.1±3.8 77.3±3.7 75.8±4.2 76.2±2.5 T261.1±3.4*△60.9±4.6*△82.0±5.2 60.4±2.3*△59.2±2.8*△77.2±2.8 T359.6±4.3*△58.5±3.7*△83.5±3.7 61.1±3.2*△60.1±1.7*△79.2±4.3 T476.5±3.9 73.4±5.1 80.4±5.1 77.8±4.6 74.6±3.8 74.8±5.0 MAP(mmHg)

表2 三组术毕恢复时间比较（，min）

表2 三组术毕恢复时间比较（，min）

与右美托咪定组相比较*P＜0.05

组别 n 清醒时间 拔管时间 定向力恢复时间瑞芬太尼组 30 10.5±2.1 12.8±2.1*24.8±2.1右美托咪定组 30 11.9±3.0 18.9±4.4 25.9±4.4对照组 30 11.5±1.3 15.5±1.9 26.5±1.7

2 结果

2.1三组血流动力学变化 瑞芬太尼组和右美托咪定组在T2～T3时点的MAP和HR较T0显著降低（P＜0.05），瑞芬太尼组和右美托咪定组在T2～T3时点的MAP和HR显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；瑞芬太尼组和右美托咪定组患者在不同时点MAP和HR比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2三组呼吸和意识变化 瑞芬太尼组气管拔管时间要短于右美托咪定组（P＜0.05），瑞芬太尼组、右美托咪定组和对照组患者清醒时间和定向力恢复时间比较差异无统计学意义 （P＞0.05），见表2。

2.3三组拔管后不良反应发生情况比较 对照组患者拔管后躁动、呛咳的发生率明显高于瑞芬太尼组和右美托咪定组（P＜0.05），恶心呕吐、心动过缓、低血压和呼吸抑制三组患者间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 三组拔管期不良反应比较（n，%）

3 讨论

腰椎后路椎体间融合术手术要求患者在麻醉诱导、气管插管、手术和拔管期间维持血流动力学平稳，术毕苏醒及时。但是患者在拔管时出现呛咳、躁动、恶心呕吐时会产生高血压，易导致腰椎手术野渗血、甚至出血增加，从而增加手术出血量，增加腰椎手术部位神经受压出现瘫痪等神经功能障碍的机会，而神经系统并发症的发生可以破坏手术的效果甚至造成手术的失败[2]。杨晓峰等[3]报道全麻拔管所致应激反应，是由于拔管刺激和拔管时麻醉减浅、手术创伤、疼痛等导致儿茶酚胺分泌释放的结果。因此，在术中以及术毕合理抑制应激反应有助于维持围术期血流动力学稳定，降低腰椎手术术后患者的病残率就成为麻醉医师在患者围术期值得注意的问题。

腰椎手术围术期管理的主要目标是防止二氧化碳蓄积和低氧血症的发生，同时维持血流动力学稳定，预防继发性腰椎和神经系统损伤[4]。因此，在围术期整个过程中特别是拔管期间进行快速正确的评估，全面严格地管理患者的血流动力学稳定，以改善后路腰椎手术患者的预后。瑞芬太尼是一种新型的μ阿片受体激动剂。其代谢主要受血液和组织中非特异性酯酶水解代谢。临床上应用具有起效快，维持时间短的特点。瑞芬太尼长时间输注给药或反复注射给药其代谢速度无变化，体内无蓄积，不影响术后的苏醒。右美托咪定是一种高效的α2受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗交感效应。其作用于交感-肾上腺髓质系统，抑制去甲肾上腺素的释放，产生中枢性抗交感效应，降低围术期各种有害刺激引起的应激反应[5]。本文中瑞芬太尼组患者在术毕持续泵注瑞芬太尼0.1μg/（kg·min），右美托咪定组患者术毕持续泵注右美托咪定0.5μg/kg至拔管，结果发现瑞芬太尼组和右美托咪定组较对照组在T2～T3时点的MAP和HR较T0显著降低（P＜0.05），说明手术结束给予瑞芬太尼和右美托咪定确实具有抑制气管拔管期心血管反应的作用。胡一青[6]报道全麻术后予以输注瑞芬太尼能够减少气管拔管的动脉压及心率增加，对于稳定血流动力学有明显效果。而瑞芬太尼组和右美托咪定组在T2～T3时点的MAP和HR显著低于对照组。这同时体现出气管拔管时可引起明显的血流动力学变化，而瑞芬太尼和右美托咪定静脉注射很好地抑制过度的拔管应激反应的特点。对照组患者拔管后躁动、呛咳的发生率明显高于瑞芬太尼组和右美托咪定组 （P＜0.05），结果显示拔管时由于瑞芬太尼和右美托咪定泵注的持续作用，拔管刺激较轻，患者很好的耐受吸痰等刺激反应，减轻腰椎手术拔管期的呛咳、躁动等反应，从而提高后路腰椎手术的质量。与翁亦齐等[7]报道拔管前应用右美托咪定可以减少头颈部手术全麻拔管期患者的不良反应，且有术后早期镇痛作用相似。这也充分说明瑞芬太尼和右美托咪定都能预防苏醒期躁动发生，促进血流动力学的稳定。但从表2中可见瑞芬太尼组气管拔管时间要短于右美托咪定组 （P＜0.05），提示瑞芬太尼具有短效、恢复迅速的特点，而右美托咪定与脑干蓝斑核上的α2受体结合产生镇静催眠效应，从而导致右美托咪定组患者拔管时间相对延长。因此在后路腰椎椎体融合术术毕使用瑞芬太尼与右美托咪定均可有效地改善气管拔管条件，患者苏醒质量满意。但应用瑞芬太尼术后气管拔管时间更短，在临床应用更具优势。