超声引导下锁骨下喙突旁与肌间沟臂丛神经阻滞的效果比较

朱雅平，邹园

（海盐县中医院，浙江海盐314300）

超声引导下锁骨下喙突旁与肌间沟臂丛神经阻滞的效果比较

朱雅平*，邹园

（海盐县中医院，浙江海盐314300）

目的比较超声引导下锁骨下喙突旁臂丛阻滞与肌间沟臂丛阻滞的临床麻醉效果。方法行前臂或手部手术患者60例，随机分为两组，分别行超声引导下锁骨下喙突旁臂丛阻滞（观察组）和肌间沟臂丛阻滞（对照组），每组30例。局麻药采用0.5%罗哌卡因30mL。分别记录阻滞操作时间、麻醉维持时间及麻醉成功情况。注药完毕后每5分钟测定腋神经、桡神经、正中神经、尺神经、肌皮神经、前臂内侧和臂内侧皮神经的阻滞情况及不良反应、并发症的发生情况，直至30分钟。结果与对照组比较，观察组麻醉成功率、尺神经、前臂内侧皮神经和臂内侧皮神经阻滞有效率升高，麻醉维持时间延长、Horner综合征发生率低（P＜0.05）。两组均无严重并发症发生。结论超声引导下锁骨下喙突旁臂丛阻滞的效果优于肌间沟入路。

超声引导；臂丛神经阻滞；喙突入路

臂丛神经阻滞由于操作简单，对循环干扰小，在临床广泛应用。超声引导下臂丛神经阻滞是近年发展起来的一项新介入超声技术，由于超声的无创性及可视性被广泛用于临床引导神经阻滞[1]。锁骨下喙突旁臂丛阻滞与肌间沟臂丛阻滞是临床常用的两种臂丛阻滞方法，由于解剖特点的不同及操作者的操作习惯、临床经验的差异导致两种阻滞效果临床差异较大。本文旨在探讨在超声引导下两种神经阻滞效果比较。

1 资料与方法

1.1一般资料 经本院伦理委员会批准，选择本院2013年6月～12月择期行上肢 （肱骨下端骨折18例、手外伤22例、尺桡骨骨折20例）手术患者60例，年龄18～60岁，平均（39.4±4.4）岁；体质量50～70kg，平均（59.2±9.7）kg，ASAⅠ～Ⅱ级。排除标准：不能合作、局麻药过敏、穿刺部位感染、凝血功能障碍、膈神经麻痹、喉返神经麻痹、气胸、患肢神经损伤或感觉异常者。

1.2方法 60例按照随机数字表法分为两组，分别行超声下肌间沟麻醉组（对照组）与锁骨下喙突旁麻醉组（观察组），每组30例。患者入室后常规监护血压、ECG、SpO2，开放外周静脉，平卧位，患肢置于躯干旁，头偏向对侧。采用NanoMaxx便携式超声系统（6～13MHz25mm宽频线阵探头）对穿刺神经进行扫描。肌间沟麻醉组取肌间沟和环状软骨水平线交叉点为超声扫描点，肌间沟连续扫描显示臂丛神经上、中、下三干，分别测量三干直径及距皮肤距离，找到呈低回声目标神经干。采用7号注射针头从超声探头侧外方运用平面内技术垂直皮肤进针，超声引导下调整进针角度及深度直至穿刺针尖基本接触目标神经，缓缓注入0.5%罗哌卡因30mL局麻药。根据超声图像显示稍微改变针尖方向，行相同方法将周围明显神经干阻滞，使药物尽量围绕神经干周围；锁骨下喙突旁麻醉组取喙突内侧1～2cm为超声扫描点，显示腋动脉、腋静脉和臂丛神经3个束支。因穿刺组织较深采用22G腰穿针穿刺，采用平面内穿刺技术。确认腋动脉、腋静脉和臂丛神经3个束支（外侧束、内侧束和后束），调整针尖的方向，在腋动脉后方、外侧、腋动静脉之间分别注射1/3药液。

1.3观察指标 （1）记录穿刺针进入皮肤至局麻药注射完毕的时间（麻醉操作时间）；（2）记录各神经阻滞起效时间及感觉阻滞完善情况。注药完毕后每5分钟测定腋神经、桡神经、正中神经、尺神经、肌皮神经、前臂内侧和臂内侧皮神经支配区域的感觉阻滞情况，直至30分钟。评估采用针刺法，由另一位麻醉医师评估，与对侧上肢相应部位比较，分为4级：痛、感觉正常为3级；痛、感觉减退为2级；无痛、仅有轻微感觉为1级；无痛、无感觉为0级。0级或l级为阻滞完善，2级为部分阻滞，3级为阻滞无效。阻滞起效时间为注药后至各神经支配区域疼痛评估至阻滞完善的时间；（3）记录麻醉维持时间（从麻醉开始起效到伤口恢复疼痛的时间）；（4）麻醉操作实施后24小时内的不良反应及并发症发生情况，包括：穿刺异感、血管损伤、局麻药毒性反应、麻醉相关的神经损伤、气胸等。

1.4统计学处理 采用SPSS 15.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以（）表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1两组年龄、性别构成情况、体质量指数等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般情况的比较

2.2神经阻滞情况 观察组完成操作的时间为（4.2±2.1）分钟，对照组完成操作的时间为（4.8±3.0）分钟，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组尺神经、前臂内侧皮神经和臂内侧皮神经起效时间均快于对照组（P＜0.05），见表2。在阻滞完善率方面，观察组尺神经、前臂内侧皮神经和臂内侧皮神经阻滞完善率明显优于对照组（P＜0.05），见表3。观察组麻醉维持时间为（553.26±48.76）分钟，对照组为（506.64±51.66）分钟，观察组麻醉维持时间长于对照组（P＜0.05）。

表2 两组各神经起效时间的比较（，min）

表2 两组各神经起效时间的比较（，min）

与对照组比较*P＜0.05

组别 n 桡神经 尺神经 正中神经 肌皮神经 腋神经 前臂内侧皮神经 臂内侧皮神经观察组 30 14.6±7.7 15.64±6.9*17.1±6.8 16.3±8.3 18.7±8.5 14.3±6.6*16.9±4.6*对照组 30 14.1±8.0 25.87±8.1 17.3±7.2 15.8±6.2 20.2±7.4 21.7±7.2 22.7±5.5

表3 注药30分钟时两组各神经支配区阻滞效果比较（n，%）

2.3并发症 观察组与对照组分别有3例和1例血管损伤，调整针尖位置，回抽无血后给药，未见不良反应发生。Horner综合征的发生率对照组为9例，观察组未发生，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组均未见气胸、局麻药中毒等严重并发症发生。

3 讨论

臂丛神经阻滞常根据手术部位、穿刺并发症的风险及麻醉医师的经验来选择穿刺入路。近些年，超声由于其可视性及无创性被广泛用于引导神经阻滞麻醉，因此也在改变着麻醉医师对穿刺入路的选择。

肌间沟臂丛阻滞由于体表解剖定位清楚、距胸腔较远、神经干位置表浅等优点，无论在传统的盲探式操作还是超声引导下操作都有广泛应用。喙突径路锁骨下臂丛神经阻滞由于体表定位标志不明显、神经束被胸大肌、胸小肌覆盖位置较深、神经与锁骨下动静脉伴行等原因，限制了其在盲探式穿刺中的应用，但由于其距胸腔较远，同时有锁骨下动静脉指引超声穿刺，在超声引导下穿刺具有明显优势[2]。本文发现超声频率在6～13MHZ范围能够较为清晰的显示神经各干、股、束。既往研究显示采用多点注射法既能解决臂丛神经多束、多支分布及变异问题，又能有效防止神经隔膜对药液纵向或横向扩散的阻挡作用，阻滞效果完善且缩短了起效时间[3]，因此本文均在超声引导下调解穿刺方向进行了多点阻滞。

喙突入路阻滞组的阻滞成功率高于肌间沟入路组，并且麻醉阻滞时间延长。臂丛神经的行径犹如沙漏，在喙突水平集合成束，各神经相对比较集中，因此等剂量的麻醉剂喙突入路麻醉更为完善，时效亦更长。有学者认为，经喙突入路行臂丛神经阻滞时，单纯选择后束（桡神经）为目标神经后，单次给药就能提供广泛的阻滞效果[4-5]。虽然超声引导下可观察到局麻药的扩散规律，并可据此及时调整针尖位置，以使局麻药尽量包绕在目标神经周围，从而最大限度避免局麻药向非目标神经扩散，但肌间沟入路组Horner综合征发生率仍然较高，这与肌间沟部距交感神经较近，药液更易扩散至阻滞交感神经有关。麻醉操作时间与操作者的操作技能及影像学技术掌握熟练程度密切有关。喙突旁锁骨下入路有腋动静脉指引超声穿刺，但肌间沟入路因神经较浅，调高探头频率后显像亦更为清楚，因此两组之间操作时间无明显差异。

综上所述，与肌间沟入路相比，超声引导下喙突旁入路臂丛阻滞能够提供更为完善的神经阻滞，可有效的为上肢手术提供麻醉。

[1] Chuan A，Tiong C，Maley M，et al.Decontamination of ultrasound equipment used for peripheral ultrasound-guided regional anaesthesia.Anaesth Intensive Care，2013，41（4）: 529

[2] 田毅，柳培雨，田国刚.超声引导下臂丛神经阻滞在全麻患者中的应用.临床麻醉学杂志，2009，25（3）:230

[3] 吴道珠，黄品同，李挺，等.高频超声引导锁骨上和锁骨下臂丛神经阻滞的临床研究.医学影像学杂志，2011，21（4）:524

[4] Rodriguez J，Taboada M，Oliveira J，et al.Single stimulation of the posterior cord is superior to dual nerve stimulation in a coracoid block.Acta Anaesthesiol Scand，2010，54（2）:241

[5] Li PY，Che XH，Gu HH，et al.Influence of stimulating different cords on the efficacy of infraclavicular brachial plexus block.Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2007，87（29）:2058

*为通讯作者E-mail：18109464809@163.com