S n o d g r a s s与D u c k e t t术治疗尿道下裂1 2 0例效果分析

李响，何甜，刘平，王爱和

（1.杭州市儿童医院，浙江 杭州 310014；2.温州医科大学附属育英儿童医院，浙江 温州 325027）

S n o d g r a s s与D u c k e t t术治疗尿道下裂1 2 0例效果分析

李响1，何甜1，刘平2，王爱和1

（1.杭州市儿童医院，浙江 杭州 310014；2.温州医科大学附属育英儿童医院，浙江 温州 325027）

目的探讨尿道板纵切卷管尿道成型术（Snodgrass术）与带蒂岛状包皮皮瓣尿道成型术（Duckett术）两种手术方式治疗尿道下裂的临床疗效。方法120例尿道下裂患者随机分为Duckett术组和Snodgrass术组，每组各60例，比较分析两组患者的临床治疗效果。结果一次手术成功率Duckett组为66.67%，Snodgrass组为81.67%，两组差异无统计学意义（P＞0.05）；Duckett组手术时间、术中出血量均显著多于Snodgrass组（均P＜0.05）。此外，Duckett组尿道狭窄并发症的发生率（16.67%）显著高于Snodgrass组（3.33%）（P＜0.05）；而两组尿瘘、尿道憩室的发生率比较差异无统计学意义（均P＞0.05）；总并发症发生率Duckett组33.33%，Snodgrass组为18.33%，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论Snodgrass术与Duckett术式治疗尿道下裂疗效相当，但Snodgrass术具有手术时间短，尿道狭窄发生率低的明显优点。

尿道下裂；尿道成型术；尿道板纵切卷管成型；带蒂岛状包皮皮瓣成型

尿道下裂是小儿泌尿外科较常见的疾病之一，属于生殖系统先天性畸形疾病。患者的尿道大多在尿道腹侧任意部位异位开口，严重的甚至开口于阴囊，并伴有不同程度的阴茎腹侧弯曲畸形和阴茎背侧包皮富裕堆积等，导致患者出现阴茎短小、异常排尿、痛性勃起及生育功能障碍等症状，严重影响患者的生活质量[1-2]。目前，临床上对于该类疾病的治疗以手术矫正为主，根据术中尿道重建材料和修复方式的不同，可分为尿道外口前移、阴茎头成型术（MAGPI）、尿道口基底血管皮瓣尿道成型术（Mathieu术）、尿道板纵切卷管尿道成型术（Snodgrass术）和带蒂岛状包皮皮瓣尿道成型术（Duckett术）等[3-4]。本文对收治的120例尿道下裂患者分别采用Snodgrass术和Duckett术进行治疗的临床资料进行回顾性分析，并比较分析两种不同手术方式的临床疗效，以期进一步提高尿道下裂的临床治疗水平，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取杭州市儿童医院（15例）及温州医科大学附属育英儿童医院泌尿外科 （105例）2005年5月～2013年5月收治的尿道下裂患者120例：（1）病理类型均为阴茎体型；（2）轻度阴茎下弯；（3）尿道板发育良好。随机分为两组，每组60例。将所有患者分为Duckett组和Snodgrass组。其中Duckett组1～16岁，平均（6.7±1.5）岁；Snodgrass组1～17岁，平均（6.5±2.1）岁；两组年龄、病理类型等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。1.2治疗方法 （1）Duckett术组，具体操作如下：采用基础+骶管方式进行麻醉，将0.05%碘伏溶液从患者尿道外口注入进行尿道消毒；造瘘于其耻骨上膀胱，利用F8-F10号硅胶管插入膀胱（深度为3 cm），同时从尿道外口插入导尿管并在龟头侧缝牵引线；U型切口于距阴茎腹侧冠状沟下0.2～0.5 cm处（注意切口位置应尽量与冠状沟皮肤及环绕尿道外口平行）之后，将阴茎筋膜从阴茎背侧切开至白膜处，然后利用蚊式钳从阴茎背侧浅面位置向其根部和外侧游离至对侧及根部，并向尿道近端游离至海绵体已发育部分；再充分剪开两侧筋膜和皮下组织，将发育不良的尿道板和纤维索带切除，并将阴茎皮肤成脱套至阴茎根部，以达到矫正阴茎下屈畸形使其恢复完全伸直的目的；最后根据患者尿道缺损长度和年龄大小等情况确定尿道皮瓣规格，将新尿道旋转或利用血管蒂转移至阴茎腹侧，拔出导尿管后，将尿道支架管的多孔侧插入近端尿道，使其近端与原尿道口吻合，远端从隧道穿出，并缝合固定在白膜上；（2）Snodgrass术组，具体操作如下：患者均给予静脉复合+骶管麻醉，利用5-0线牵引其阴茎头，于阴茎根部包扎止血带；在充分探查患者尿道口的情况下，将其尿道口隔膜切除，并修建发育畸形的膜状尿道口至有尿道海绵体位置；再U形切口于尿道口近端2mm处，并将切口两侧平行延伸到阴茎头尿道板的顶端约6～8mm处；再于冠状沟5～10mm左右的位置将包皮内板环形切开（注意保留部分尿道口基底皮下筋膜和尿道开口远端的尿道板），再将白膜分离脱鞘至阴茎根部；通过松解阴茎腹侧的纤维组织和尿道口近端基底部分筋膜达到矫正阴茎下屈畸形使其恢复完全伸直的目的；然后将尿道板正中央纵切至白膜处，使龟头两翼充分张开，最后围绕F8-F10硅胶导尿管，并于皮下或全层无张力连续缝合以形成新尿道（用带蒂的皮下组织覆盖成型的尿道，并缝合固定于阴茎Buck’s筋膜）。两组术后均口服抗生素预防感染，于术后10天拔管，定期随访1～2年，检查患者的排尿情况等。

1.3观察指标 手术成功标准：术后患者阴茎下屈畸形完全矫正，新尿道开口位于阴茎头正位，外观接近正常并能站立排尿；观察记录两组一次手术成功率、手术时间、术中出血量等指标；比较分析两组术后尿道狭窄、尿瘘、尿道憩室等并发症的发生情况。

1.4统计学处理 采用SPSS18.0计量软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验；计量数据用（）来表示，数据差异采用两样本t检验。

2 结果

2.1手术成功率 术后两组均随访1～2年，一次手术成功率Duckett组40例 （66.67%），Snodgrass组49例（81.67%），两组一次手术成功率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2手术时间、术中出血量 Snodgrass组手术时间、术中出血量均显著少于Duckett组，差异均具有统计学意义（均P＜0.05）。详见表1。

表1 两组手术时间、出血量比较 （）

表1 两组手术时间、出血量比较 （）

与Duckett组比较*P＜0.05

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL）Duckett组 60 118.13±13.45 53.47±6.89 Snodgrass组 60 87.52±8.76*36.75±6.57*

2.3并发症 Duckett组尿道狭窄发生率显著高于Snodgrass组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；Duckett组和Snodgrass组的尿瘘、尿道憩室的发生率比较差异无统计学意义（均P＞0.05）；总并发症发生率Duckett组33.33%与Snodgrass组18.33%，比较两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组术后并发症比较（n，%）

3 讨论

尿道下裂是由基因和环境因素共同作用而形成的先天性畸形疾病。临床上常根据患者尿道开口位置的差异，将其分为阴茎头冠状沟型、阴茎体型、阴茎阴囊型和会阴型四种类型。其中冠状沟型及阴茎体型是最常见的两种类型，约占3/4。由于其病理机制尚不完全清楚，导致尿道下裂的治疗仍然是医学临床上的难题之一[5]。目前，对于尿道下裂症的治疗以矫正阴茎下弯和重建尿道的手术为主。众多的手术方式按性质不同大致分为以下三类：（1）将尿道口附近的皮肤代替尿道；（2）利用患者带血管蒂的岛状皮瓣代替尿道；（3）使用游离移植物代替尿道。其中Snodgrass术与Duckett术是应用最广泛的两种手术方式[6]。

Snodgrass术常用于治疗不需要破坏尿道板就能矫正阴茎下弯的尿道下裂患者，它是利用最接近正常尿道组织、自身血运丰富的尿道板代替尿道，取材方便，通过对尿道板纵行切口，使新尿道切口的创面愈合是正常尿道上皮组织的再生过程，而无纤维结缔组织产生瘢痕愈合的现象[7]。大量临床资料显示，对于有轻度阴茎下弯的患者，其尿道板通常发育良好，尿道板旁以及尿道开口发育异常的纤维组织是导致其阴茎畸形的根本原因。因此通过Snodgrass术将患者阴茎皮肤脱套至根部切除纤维组织，就能达到伸直阴茎的目的[8]。此外，这种术式操作简单易于掌握、手术时间短；尿道板的完整性使新尿道与原尿道连续性好，且不形成环行吻合口，从而有效避免了新尿道与原尿道交界处狭窄[9]。

Duckett术大多用于治疗伴有严重阴茎下弯畸形的阴茎体型和阴茎阴囊型尿道下裂患者。这种术式是基于阴茎皮肤的解剖特点而创立的，以阴茎包皮作为尿道修复的材料[10]。临床上，根据包皮内外板的血供将其分为阴茎背浅动、通过静脉浅层供应阴茎皮肤及包皮外板血供和阴茎背浅动、通过静脉深层供应内、外板交界处和包皮内板血供两层。基于这两层血管易分离、交界处血运丰富的特征可以一定程度的降低新尿道缺血坏死的风险[11]。通过Duckett术可以彻底清除纤维索，使阴茎充分伸直；在愈合过程中无需依赖覆盖皮肤的血供；因其远端极易通过龟头隧道达到正位开口，使患者新尿道外观和功能更接近正常。同时，由于该类手术也具有操作较复杂，带蒂转移皮瓣，需要保证皮瓣血液供应，手术操作技巧相对要难；由于尿道板已切除，成形尿道成游离状态，容易出现扭转造成成形尿道狭窄；手术适应症范围广，联合Duplay手术可以用于矫治严重下弯的重度尿道下裂。具体操作过程中因注意使阴茎腹侧的纤维索带彻底放松，精细的分离皮瓣血管蒂以及切除异位尿道口远端的膜状尿道[12]。

本组资料显示，采用Duckett术式和Snodgrass术式的两组一次手术成功率比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明这两种术式治疗尿道下裂疗效均显著。采用Snodgrass术组手术时间、术中出血量和尿道狭窄的发生率均少于采用Duckett术组（均P＜0.05），表明Snodgrass术式是一种更加简单有效的方式。考虑原因为Snodgrass术主要是通过纵切尿道板实现无张力缝合，使手术操作步骤相对简化，可以明显缩短手术时间，降低术中出血量，特别适用于腹侧尿道板发育良好的轻度阴茎下弯患者，但其对于阴茎严重弯曲的阴茎阴囊型和会阴型尿道下裂患者疗效不佳，而Duckett术因要求高，操作相对复杂，而使手术时间相对较长，目前主要用于治疗中重度阴茎下曲的近端型尿道下裂患者。此外，本研究显示，Duckett组尿道狭窄并发症的发生率显著高于Snodgrass组（P＜0.05）；两组尿瘘、尿道憩室以及总并发症发生率两组差异无统计学意义（均P＞0.05），这些结果提示尿瘘是Snodgrass术式最常见的并发症，尿道狭窄和尿道憩室是Duckett术式常见的并发症，这是因为Snodgrass术式呈裂隙状的尿道口使其尿道口狭窄的发生率显著低于Duckett术式，但其尿道板的发育程度、成形尿道的缝合方法、新尿道是否覆盖血运良好的筋膜以及术后是否合并尿道口狭窄等因素决定了其具有相对较高的尿瘘并发症发生率。

综上所述，利用Snodgrass术与Duckett术式治疗尿道下裂具有相似的效果，但Snodgrass术具有手术时间短，尿道狭窄发生率低的明显优点，如果条件允许，包括病理类型均为阴茎体型、轻度阴茎下弯、尿道板发育良好，应尽可能选用Snodgrass术。

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