颈静脉球瘤患者围手术期的观察及护理

朱宝芝

（天津医科大学第二医院，天津 300211）

颈静脉球瘤（Glomus Jugular Tumor,GJT）是来源于颈静脉球部的副神经节组织，多见于女性，发生率约百万分之一，多数发病年龄为40～60岁之间[1]。因其高度血管化特征[2]、神经血管结构的破坏及难以达到的解剖位置，治疗非常困难。目前外科手术切除是根治性常规治疗手段[3]，治疗风险极大，并发症发生率较高。2000年9月至2013年2月我科对15例颈静脉球瘤患者采用开颅手术治疗，取得较好的效果，现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者15例，女11例，男4例，右侧7例，左侧8例。首次发病年龄19～71岁。病程5～22个月。常见症状包括：听觉减退，搏动性耳鸣，眩晕，神经麻痹，头痛，舌肌萎缩，颈部僵硬感，耳溢液。其中2例患者为母子关系，母亲55岁发病，儿子34岁发病，两者首发症状均为右侧耳鸣。根据Fisch分型系统，属于B型肿瘤2例，C型7例，D型6例。

1.2 手术方法 MRI检查，采用1.5T MRI 2～3 mm增强无间距轴、冠状位扫描定位。肿瘤切除手术采用全麻下，颅底远外侧入路。侧卧，患侧耳后直切口，下达乳突尖后缘，根据肿瘤大小，向颈部相应延申。颈静脉球瘤大多侵犯颈内静脉及静脉窦，肿瘤远端结扎并切断颈内静脉，将肿瘤及受累硬膜一并切除。肿瘤侵入颅内部分多位于硬膜外，联合枕下乙状窦前、后开颅多暴露充分。肿瘤分离过程注意保护面、听神经和后组脑神经。取自体筋膜修补硬膜缺损。取自体脂肪填充岩骨磨除后的残腔。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前评估 术前认真记录患者年龄、性别、症状体征及合并症情况，认真评估患者症状表现及合并症为护理工作带来的困难，提出针对性的护理措施。本组合并高血压6例，合并糖尿病4例，经内科会诊后，给予对症治疗，临床监测血压、血糖，进行饮食管理，控制平稳后行手术治疗。

2.1.2 心理护理 由于患者对肿瘤类疾病自然的恐惧，以及肿瘤导致的症状长期影响患者的生活、工作，几乎所有患者处于一种焦虑或烦躁状态。患者住院后，对手术心存恐惧，对预后心存疑虑及对手术治疗费用的担心。也有部分患者对手术及手术预后等不了解，期望值过高,希望手术解决一切问题等都有可能导致患者情绪波动，进一步影响手术治疗效果或导致医疗纠纷。详细了解病史,同时耐心听取患者倾诉，对患者因疾病及痛苦所引起的不良心态给予理解、同情，建立良好的护患关系，给予安慰，并引导患者适当渲泄。通过聊天等形式，详细解释手术方法、目的、效果以及相关注意事项，引荐其他的手术后患者，介绍成功的手术病例，让患者不仅增加治疗信心，又能够正确认识手术后可能出现的短期不适及相关并发症，作好充分的心理准备，以最佳心理状态接受手术。

2.1.3 术前准备 术前1日晚，遵医嘱给予0.1%～0.2%肥皂水不保留灌肠及镇静药物。术前12小时禁食，4～6小时禁水，术区备皮。术日晨测量生命体征，留置导尿。本组5例患者因术前紧张出现血压升高，收缩压达到180mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上，给予口服降压药物后，3例患者血压恢复正常，执行手术，2例患者血压仍高，推迟手术。待其准备充分后，择期手术。

2.2 术后护理

2.2.1 常规护理 严密观察生命体征、呼吸、瞳孔、神志的变化。术后24～48小时以内持续低流量吸氧。全麻清醒后，血压平稳，去枕平卧6小时，患者无头晕、头痛症状表现，可摇高床头15～30度，促进静脉回流，缓解脑水肿。患者术后清醒6小时后，先少量试饮水，观察有无呛咳、呕吐、误吸等现象，无异常，少量进流食，然后由流食过度为高热量、高维生素、高蛋白易消化饮食。患者出现呼吸不规则、瞳孔意识改变，提示有颅内出血的可能。本组2例患者术后2小时仍不清醒，及时通知医生复查头部CT，发现术区继发性颅内血肿，立即手术清除血肿，由于发现及时，未造成严重后果。

2.2.2 并发症的观察与护理

2.2.2.1 眩晕、呕吐 开颅术后患者有不同程度的颅内低压症状，与术中为了充分暴露肿瘤,需放出大量脑脊液而引起，表现为眩晕、呕吐、不敢睁眼和变动体位时症状加重。早期按医嘱及时补充液体，改善颅内低压。麻醉清醒后给予平卧头偏向一侧，指导和协助患者翻身，在翻身时要轻轻地挪动身体,尤其对眩晕、呕吐敏感的患者，力度幅度不要过大。呕吐严重及时通知医生使用甲氧氯普胺、枢丹等药物止吐。经过处理眩晕、呕吐症状一般在3～7天恢复。术后护理过程中要注意区分颅内低压与颅内高压症状,两者症状相似但处理方法完全不同。本组3例患者出现不同程度的眩晕、呕吐症状,经过护士的安抚后和对症处理症状全部好转。

2.2.2.2 术后出血 后颅窝血肿是GJT手术最为严重的术后并发症,处理不及时会危及生命。通常表现为患者术后麻醉清醒,数小时后又出现意识障碍。患者先出现瞳孔不等大、血压升高，后出现呼吸减慢，也可能直接出现呼吸抑制。连续监测生命体征，严密观察患者的意识、生命体征、瞳孔及血氧饱和度等变化。本组患者无一例出现此并发症。

2.2.2.3 脑脊液漏 由于术中打开乳突气房骨蜡封密不严，硬膜缝合不严及术后切口感染导致切口漏。本组1例患者术后伤口敷料渗出明显，出现无色液自切口渗出，嘱患者卧床，床头抬高15～30度，头下垫无菌治疗巾，同时加强生活护理，严禁用力擤鼻涕、咳嗽、打喷嚏及用力大便，避免引起颅内压增高，患者经上述处理，自愈，未出现颅内感染。

2.2.2.4 神经功能障碍 此肿瘤位置较深，手术过程复杂，术中涉及神经较多，由于手术牵拉或损伤神经导致术后严重的神经功能障碍。本组6例患者出现面瘫，表现面部麻木、面肌无力。由于食物残渣遗留，造成口腔炎，加强口腔护理，避免吃过冷过热或刺激性的食物。眼睑闭合不全，做好眼部护理，给予抗生素眼膏涂抹或眼药水滴眼，预防角膜溃疡或感染。7例患者出现不同程度的吞咽困难、饮水呛咳表现。加强患者对疾病的认识，缓解患者心理上的压力，指导患者正确饮食，需在安静环境下，进食粘稠糊状食物，在患者意识清醒时进食，食物的温度和大小适宜，每次要将食物完全咽下。对于需要鼻饲的患者，供给平衡合理的饮食，确保患者充足的营养摄入。

2.3 出院指导

2.3.1 对于术后出现神经功能障碍的患者，叮嘱按时服药，并可结合针灸、理疗等方法促进神经功能恢复。指导家属照顾患者的常规方法和理论知识。面瘫患者注意经常滴眼药水，防止角膜炎，适当翻身拍背，预防压疮等。

2.3.2 合理饮食，营养均衡，进食清淡易消化的食物。保持情绪稳定，休养1个月以后可做轻微的体力劳动，注意劳逸结合。

2.3.3 出院后定期随访，病情复发及时就诊，不可乱用药物，以免带来不良反应。

3 小结

显微外科手术已成为GJT首选治疗方法，由于术区局部解剖结构复杂，手术难度大，术后并发症多而且严重，细致合理的护理至关重要。术前耐心细致的心理护理消除患者的紧张、恐怖的等不良心理，充分稳妥的准备工作，让患者以最佳的状态接受手术。术后严密观察患者症状、体征的变化，进行体位、活动、饮食等指导，预防出现新的并发症。针对不同的并发症采取相应的措施促进患者早日康复。

〔1〕 Ganz JC，Abdelkarim K.Glomus jugulare tumours:certain clinical and radiological aspects observed following Gamma Knife radiosurgery[J].Acta Neurochir,2009,151:423–426.

〔2〕 董燕，董季平，杨想春，等.颈静脉球瘤25例CT及MRI检查分析[J].陕西医学杂志，2013，42（4）：449-451.

〔3〕 孙守元,潘亚文.颈静脉孔区肿瘤各手术入路的选择及对比分析 [J].现代生物医学进展,2012,12(6):1198-1200.