10例难治性癫痫患者脑叶孤立术的围手术期护理＊

邵 翙 于 华

（天津市环湖医院，天津 300060）

孤立术是指运用显微神经外科技术将致痫区与大脑半球其他部位之间的纤维联系完全离断，这些被离断的神经纤维可以包括大脑半球内部、两半球之间以及皮层和皮层下中枢之间的联系—联络纤维、联合纤维和投射纤维。致痫区域虽然仍具有生物活性，但在神经电生理学上完全与其他脑区断开，异常的癫痫样放电向外传导的通路完全中断[1,2]。因此，孤立术在保留了大多数具有生物活性的致痫区域脑组织的同时，将致痫区域完全孤立于其他皮层区域和脑中央结构之外，从而达到了控制难治性癫痫的治疗目的，该术式为我院功能神经外科首创的新术式，临床上缺乏相应的护理对策。为提高对该术式的认识和护理质量，现将本院神经外科10例患者的临床特点及护理对策总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年3月至2014年10月我院共行癫痫孤立术10例，其中男7例，女3例，年龄11～31岁，平均年龄23岁。平均病程为15年（5～22年）。手术部位：颞叶5例，额叶2例，后象限（颞顶枕叶）3例。

1.2 手术方法 本组均在气管插管加静脉复合麻醉下手术治疗，根据术前初步致痫区定位做相应骨瓣开颅，暴露皮层后切开相应皮层及联络纤维。额叶孤立术：切开室管膜直达颅底蛛网膜、向外侧到达脑岛环状沟前端，向内上切断胼胝体前部见到纵裂蛛网膜；而后沿中线纵行切开胼胝体，直至切开前联合。颞叶孤立术：切断进入脑室颞角前联合纤维、分离脉络裂，于海马尾部切开转向外，切断海马旁回、枕颞内外侧回和颞上中下回。后象限切开术：切开顶叶和颞上回皮层进入侧脑室，按照皮层-脑室-皮层顺序，离断皮层和胼胝体后部纤维，直至患侧后象限（颞顶枕叶）完全孤立。术中注意保护孤立脑区的动静脉供应，离断完成后温盐水冲洗脑室及术腔，严密缝合硬膜，骨瓣复位，分层缝合头皮关颅[3,4]。

1.3 治疗效果 根据Engel[5]术后效果分级进行评估，I级：癫痫发作消失；II级：癫痫发作极少或消失（每年不超过2次）；III级：明显的改善（发作频率减少超过90%）；IV级：改善不明显（50%＜发作频率减少＜90%）。比较术前及术后最后一次随访时癫痫发作频率，得出各型癫痫发作频率的减少值，同时计算出发作频率减少百分比。其中Engel I级9例，II级1例。术后1例颞叶患者呈缄默状态，并发癫痫发作，影像学检查为脑水肿，及时调整脱水药物严格给药时间，症状得到有效控制；1例额叶患者发生精神症状烦躁不安，给予药物治疗和及时的安全防护后未发生不良后果；1例后象限患者发生一过性偏瘫，根据肌力分级法即肌力≤Ⅳ级，3个月后随访时肌力达到Ⅴ级，恢复正常。10例随访1年，均未发生癫痫。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 本组患者大多是青少年，经受长期疾病痛苦的折磨，担心手术失败，存在焦虑心理。首先消除青少年患者陌生感、孤独感。责任护士加强与患儿的接触，说话轻柔，通过充分的医患沟通，增加患者对护士的熟悉感。为患者介绍病区环境，讲解各种防护措施的必要性和发作时治疗和流程，使其配合医护工作，安心医治。评估青年患者和家属的心理状况，用通俗的语言向其讲解手术的相关知识，手术治疗的必要性和预期效果，讲解成功案例，树立对手术的信心，介绍术后监护室环境，缓解焦虑情绪，积极配合治疗和护理。鼓励患者学会积极思维和控制自己的情绪，以减少发作的次数和严重程度。

2.1.2 安全防护 掌握患者发作类型、时间，询问发作前期先兆，根据个体情况做好预案。保持病室环境安静，光线柔和，床栏上套防护套，备好吸痰器、氧气、急救箱等。嘱患者在病室范围内活动，家属陪同。对于颞、额叶患者表现固执易激惹、人格改变，避免刺激，态度和蔼，语调轻柔，建立良好护患关系，消除抵触，稳定情绪。针对较频繁发作的患者，专人陪护，注意防止跌倒和自伤。癫痫发作时充足给氧，保证血氧浓度，防止舌咬伤和误吸。及时遵嘱使用镇静剂，详细记录发作起始、持续时间及发作时的临床表现，监护患者直至完全清醒。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 密切观察意识、瞳孔、血压状态，发现患者意识障碍程度加深及时通知医生。由于手术部位较深、临近大脑前动脉等，术后48～72 h为出血高发期，发现异常及时遵医嘱给予脱水药物，防止脑疝的发生。4例患者术后前3天体温升高至37.5～38.2℃，与术后吸收热有关，给予对症物理降温处理，嘱患者多饮水，向患者及家属宣教，稳定患者情绪。本组患者术后1周内未发生持续高热。病情稳定后抬高床头15～30°，利于脑静脉回流，减轻脑水肿。避免各种诱发癫痫发作的因素。

2.2.2 并发症护理 针对不同部位的致痫灶术后做好相应并发症护理，本组1例11岁颞叶癫痫患儿术后出现对侧肢体偏瘫，使患者卧位舒适，定时更换体位，保持功能体位。指导家属按摩患儿活动不利肢体，同时联系康复科给予康复治疗。增加患儿与家属交流，必要时家属陪护安抚患儿情绪。鼓励家属乐观面对，讲解由于脑动脉痉挛或脑水肿压迫动脉可使脑动脉供血循环一过性缺血，可出现肢体的一过性偏瘫，药物可减轻缺血症状，运动疗法可增加肢体的肌力及关节的灵活度。患儿术后3个月肢体恢复正常。1例32岁男性额叶癫痫患者呈缄默状态，与人交流减少，护士主动使用开放提问方式询问患者感受，留出充足时间让患者回答，使用手势、提示图片与患者沟通，了解患者的生活习性，谈论患者感兴趣问题，便于观察手术效果。1例患者术后癫痫发作，表现为双眼上翻，四肢抽搐。护士立即调高氧气流量，压舌板垫于上下臼齿之间，守护患者床旁，保护患者头部伤口及四肢安全，另一护士立即通知医生，遵嘱调快术后抗癫痫药物丙戊酸钠泵入速度，约1 min后，患者癫痫发作停止。监测生命体征平稳后，向患者及家属解释癫痫发作的原因，安抚情绪。

2.2.3 安全护理 严密观察安抚术后烦躁患者，立即评估，快速给予治疗措施，避免烦躁为激惹因素引发癫痫。1例额叶成年男性患者术后全麻恢复期，意识尚未彻底清醒，不能耐受尿管，烦躁不安，欲坐起小便，血压升高，收缩压至160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率加快至120次/分，护士语言安抚解释无效，通知医生，遵医嘱予咪达唑仑10 mg肌肉注射后半小时内患者未平静，拔除尿管仍烦躁。向家属解释，术后全麻恢复期，意识尚未彻底清醒，同时额叶及胼胝体部位患者可出现明显的精神障碍。行保护性约束。患者剧烈挣扎，约束无效，遵嘱给予镇静药物咪达唑啉50 mg加入50 mL生理盐水中，微量泵持续静脉推注，密切观察患者意识水平、瞳孔情况、脉搏血氧饱和度等生命体征，评估镇静效果，及时吸出呼吸道分泌物。镇静药起效后，患者血压下降，收缩压为130 mmHg左右，心率平稳为85次/分左右。

2.2.4 用药护理 强调遵医嘱规律服药的重要性，嘱患者不可随意增减或撤换药物，保持药物的有效血药浓度，防止引起癫痫发作。术后持续给予抗癫痫药丙戊酸钠的微量泵泵入，维持其血药浓度在有效范围。注意严格交接班。严格遵守脱水药给予时间和剂量。遵医嘱予以20%甘露醇250 mL或甘油果糖250 mL，密切观察患者的意识、瞳孔大小及对光反射有无好转，防止脑疝发生。

2.2.5 饮食护理 术后6 h禁食水，恶心呕吐等麻醉反应减轻后由清淡的流食如小米粥逐渐过渡为富含营养、易消化的半流食如云吞、面汤及较软的普食。对食欲不佳的患儿，尽量选择易消化，符合其口味的食物，少量多餐。避免进食花生、豆子、果冻等食物，以防误吸。鼓励患者积极进食，保障营养摄入利于康复。长期应用抗癫痫药物会影响患者进食，部分会出现低钠、低钾等电解质失衡的可能，所以要严密观察患者有无电解质失衡的症状、体征，必要时根据医嘱采取血标本送检，如有问题，及时纠正。

2.2.6 出院宣教 术后患者遵医嘱按时服药2年，不可自行停药或减量，按时复查，增强患者的自我管理意识，促使癫痫患者规律作息，食清淡饮食避免过度劳累和巨大情感波动。对于青春期患者，提醒家属关注引起患者情绪变化的事件如恋爱、住校、生活环境的改变等。不可游泳、驾车，参加刺激游戏活动，随身携带病情卡片（写明疾病名称、姓名、地址、电话号码），以便疾病发作时取得联系，便于治疗。护士有计划、有针对性对患者及家属进行健康教育指导，使患者和家属熟悉癫痫的相关知识和相关防护技能，提高患者自我护理能力和家属应急抢救能力，建立健康的生活方式和良好的家庭、社会支持系统。

3 小结

随着神经外科的发展，不断出现新的治疗方法，越来越多的癫痫患者生活质量得到提高。对癫痫孤立术患者术前做好心理护理和安全防护，减轻负性情绪，保证其安全，为手术做好准备。术后加强并发症护理，注重用药管理，增强康复信心，做好出院宣教和术后随访。

〔1〕 尹绍雅,王世民.神经纤维离断术治疗药物难治性癫痫 [J].医学综述，2014，20（5）：828-832.

〔2〕 尹绍雅，金卫蓬，李清云，等.前额叶完全孤立术治疗复发性癫痫一例[J].中国现代神经疾病杂志，2015,15(3):245-247.

〔3〕 尹绍雅，冯梅，李清云，等.大脑半球后象限切开术治疗颞顶枕叶癫痫二例并文献复习[J].中华神经外科杂志，2013,29（12）：1235-1236.

〔4〕 Shaoya Yin,Keke Feng,Mei Feng,et al.Posterior quadrantic disconnection maintains the activity of isolated temporal-parietal nerve tissue:neuroprotective measures in the surgical treatment of epilepsy[J].Neural Regen Res，2014,9(4):447-448.

〔5〕 李萌,余胜坤,浦松,等.234例颞叶癫痫患者临床资料分析[J].中华神经医学杂志，2014,13(3):288-291.