一例血小板减少性紫癜合并带状疱疹患者中西医结合护理

姜 昕 唐敏婕 郭丽云

（天津医科大学总医院，天津 300052）

特发性血小板减少性紫癜 (idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病。以广泛皮肤黏膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特异性自身抗体出现等为特征[1]。主要表现为自发性皮肤、黏膜大小不等的瘀点和瘀斑，以鼻腔、口腔、四肢皮下、齿龈出血及月经过多为多见，重者可引起内脏以及颅内出血而危及生命。带状疱疹病毒(VZV)是具有最小双螺旋DNA的病毒，生长周期短，在机体抵抗力低下时，在多种细胞核组织中快速扩散，造成细胞间的感染病毒沿一侧周围神经纤维移至皮肤而发生节段性水疱[2]。常伴有神经痛和局部淋巴结肿痛。临床上血小板减少性紫癜发病率约为5～10/10万人口，合并带状疱疹极为少见。2015年3月我科收治1例血小板减少性紫癜合并带状疱疹患者，通过口服清热解毒、凉血止血中药汤剂，配合静脉注射大剂量丙种球蛋白(IVIG)及激素冲击治疗效果显著，现将其辨证护理体会报告如下。

1 病例简介

患者女，57岁，体重60 kg，主因“右侧胁肋部疱疹伴血小板减少10余日”入院。既往患特发性血小板减少性紫癜20余年，冠状动脉粥样硬化性心脏病4年。入院证见：牙龈出血，周身皮肤黏膜散在出血点及瘀斑，四肢尤甚。主诉心慌胸闷，周身乏力。右侧胁肋部可见带状疱疹且疼痛难忍，无发热头晕头痛及恶心呕吐，纳可，寐安，小便正常，大便偏干。查体：体温36.5℃，脉搏 110次/分，呼吸 23次/分，血压 95/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），舌红、苔黄、脉弦数。心电图：心率110次/分，窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞。辅助检查：白细胞计数 9.46×109/L，红细胞计数 3.13×1012/L，血红蛋白 100 g/L，血小板计数 1×109/L，中性粒细胞86.2%，淋巴细胞11.3%。骨髓穿刺提示“产板功能欠佳，血小板形态巨大畸形”。遵医嘱给予犀角地黄汤：茅根30 g、仙鹤草30 g、穿山龙15 g、水牛角粉30 g、卷柏 30 g、连翘 15 g、当归 6 g、生黄芩 30 g、旱莲草 30 g、女贞子 30 g、白芍 10 g、丹皮 10 g、生地黄 30 g加减服用，1剂/天，每次200 mL。短期输注大剂量丙种球蛋白、甲强龙冲击治疗。重组人白介素-II促进血小板增生，并给予阿昔洛韦抗病毒静脉滴注和紫草油外涂。疼痛评估后给予止痛药及氦氖激光照射治疗。嘱患者卧床休息，避免外伤，预防出血、感染的发生。入院1周后患者右侧胁肋部皮疹表面干燥，无渗出，血小板上升至15×109/L。2周后患者带状疱疹结痂脱落痊愈。复查血常规：白细胞计数10.47×109/L红细胞计数4.05×1012/L，血红蛋 110 g/L，血小板计数 28×109/L。经积极治疗护理后，患者一般情况较前好转出院。

2 护理

2.1 情志护理 患者对疾病缺乏认识且患病多年家庭经济拮据，担心预后,对疾病的预后缺乏信心，思想负担过重。中医讲喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情过激均可引起人体气机的紊乱。护士积极主动与患者沟通，讲解疾病的相关知识，劝说开导做好解释宣教工作，调节患者异常情绪，消除患者疑虑与不安，使之保持乐观愉快的情绪，积极配合医生规范的住院治疗，有效的休息，合理的饮食，促使患者气血调和，脏腑功能趋于正常，预后乐观。

2.2 起居护理 病室干净整洁，光线充足，空气新鲜，严格常规消毒。温度适宜，温度保持在18～22℃，湿度保持在50%～60%，每天开窗通风2次，每次30 min。注意保暖,防止受凉。保持良好的治疗环境，不但能使患者心情愉快和身体舒适，还能使患者睡眠充足，饮食增加，有利于恢复。

2.3 饮食调护 指导患者进食足够的营养以增加机体抵抗力，并配合凉血清热、解毒利湿、清肝胆之火的食品。如鲜藕洗净绞汁或红枣粥服用。饮食调护原则以低糖、低盐、高蛋白、高维生素软食为主，低脂、低胆固醇食物为辅。如桂圆、核桃、瘦肉、鲫鱼、冬瓜、苦瓜等。多食新鲜水果蔬菜，多饮水保持大便通畅。饮食宜温凉、无骨刺、易消化食物，少量多餐，避免食粗糙、坚硬、过冷、过热及刺激性食物。

2.4 疼痛护理 神经痛是带状疱疹患者最难以忍受的症状。患者不思饮食，难以入眠，坐立不安，严重影响生活质量。为患者进行护理操作或换药时动作轻柔，鼓励患者多看电视，听轻松音乐等分散注意力以减轻疼痛。遵医嘱给予氦氖激光照射治疗每日1次。该患者右侧胁肋部疼痛评分为6分，遵医嘱予以盐酸布桂嗪0.1 g肌肉注射，每日口服弥可保营养神经。观察用药效果及不良反应。口服犀角地黄汤中连翘、女贞子可清热解毒，补益肝肾；穿山龙、白芍可祛风除湿，活血通络，养血柔肝，缓急止痛。诸药合用可清热解毒、疏肝调气、化瘀止痛。指导患者正确服药，服药期间忌食海产品和辛辣油腻之品。

2.5 出血的预防及处理 由于本病患者外周血小板明显减少，故易发生出血，患者入院时血小板计数＜20×109/L，提示有严重出血倾向。此时患者毛细血管脆性增高，微小的创伤或仅血压升高即可增加出血风险。指导患者适当活动，劳逸结合，保持鼻黏膜湿润,嘱患者不要用手挖鼻。刷牙时使用软毛牙刷,忌用牙签剔牙。嘱患者卧床休息,避免情绪激动及不必要的活动,预防磕碰外伤[3]。责任护士仔细观察皮肤黏膜的瘀点、瘀斑情况，观察患者大小便的颜色、量和次数；观察患者的血压，神志、有无头痛、呕吐、嗜睡、腹痛等症状，以早期发现重要脏器出血的征兆。备好止血药及抢救药品，必要时遵医嘱配血，备好血源及抢救物品。注射时局部应用治疗贴压迫止血10～15 min。行留置针穿刺时注意保护静脉血管，尽量一针见血，慎用止血带。

2.6 预防感染 带状疱疹患者疱疹液内含有大量的病毒，如果疱疹破裂，可通过接触患者的疱疹液而感染，因此在水疱破裂时要做好接触性隔离[4]。每日保持胁肋部皮肤清洁干燥无渗液，嘱患者穿柔软宽大的纯棉开衫，避免穿脱时摩擦胁肋部皮肤创面而引起疼痛加剧或疱疹破裂。嘱患者取左侧卧位或平卧，尽量避免皮损处受压，避免搔抓皮疹，对于未破溃的水泡不要乱抓，以免人为的破溃而感染[5]。疱疹处遵医嘱给予紫草油涂抹3～5次/天，紫草具有凉血解毒促进外周血液循环，促使毒素较快排泄及抗菌作用。2周后患者带状疱疹结痂脱落痊愈。另外，该患者应用肾上腺皮质激素,可导致患者免疫力下降,易合并感染。因此做好保护性隔离,与感染性患者隔离，严格限制人员探视，防止院内交互感染。

2.7 治疗观察 静脉滴注丙种球蛋白输注速度不宜过快，每分钟1～2滴/公斤体重，约25 min后若无不良反应，可适当放快速度，密切观察生命体征及有无过敏反应，该患者长期使用肾上腺皮质激素曲安西龙32 mg/Qd，长期用药者减药太快或突然停药可使原发病突发或加重，必须严格执行医嘱 （用药时间、剂量、方法），遵医嘱逐渐减量，不可自行增减或停药。

2.8 出院指导 嘱患者保持良好平稳心态，适量体力活动，劳逸适度，预防外伤，避免磕碰出血，避开公共场所预防感染，配合医生长期服药,注意饮食卫生,增加机体免疫力。避免使用可能引起血小板减少或抑制其功能的药物，如消炎痛、阿斯匹林、双嘧达莫等。切忌不要擅自减药及停药,定期复查血常规,发现出血症状时及时就医。

3 讨论

ITP属中医学的“血证”范畴，其病程迁延日久，证属阴虚火旺、气虚不摄。中医理论认为带状疱疹是由于湿热邪毒羁留，致使气滞血瘀，经络行运不通而发生疼痛，故应以化瘀通络、行气止痛为治则。因此采用中西医结合益气养阴、清热凉血、疏肝调气、清热解毒、缓中止痛等联合治疗并配合正确的护理干预措施。在改善此患者临床症状、升高血小板计数、抗病毒减轻局部疼痛等方面均取得较好效果，且缩短病程减轻患者经济负担。

〔1〕 陆再英，钟南山.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:648-649.

〔2〕 GershonAA,GershonMD,Breuer J,et，al.Advances in the undustanding of the pathogenesis and epidemiology of herpes zoster[J].J Clin Virol,2010，(48):2-7.

〔3〕 马艳玲.160例特发性血小板减少性紫癜病人的护理[J].全科护理，2011,9(6):1417-1418.

〔4〕 朱燕.1例妊娠合并带状疱疹患者的护理[J].当代护士,2013,(7):154-155.

〔5〕 张慧玲，荣丽.一例体外受精—胚胎移植术后先兆流产合并带状疱疹患者的护理[J].天津护理，2013,21(5):446-447.