一例甲亢合并烟雾病患者的护理体会

李 靖

（天津市第三中心医院，天津 300170）

甲状腺功能亢进（简称甲亢）是一种常见的内分泌疾病，是由于各种原因引起甲状腺激素分泌增多，造成机体多系统的兴奋性增高及代谢亢进的疾病。烟雾病（Moyamoya disease MMD）是一种少见的病因不明的慢性脑血管狭窄或闭塞性病变。系指脑血管造影时，脑底部呈现模糊不清的异常血管网，形如吸烟时喷出的烟雾，故称烟雾病。研究显示甲亢为烟雾病的发病原因之一,该病以女性多见,发病年龄10～54岁,中位年龄29.3岁[1]。亦有报道称遗传因素在甲亢和烟雾病的发病过程中都起着重要的作用，二者的发病均有明显的家族性倾向[2]。我科于2014年11月9日收治1例甲亢合并烟雾病的患者，经及时治疗和精心护理患者症状好转于11月27日顺利出院。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，女，19岁，主因“智力低下、脾气暴躁10年，左肢瘫2天余”入院。患者于入院前10年无明显诱因出现智力下降，学习成绩较差，生活能力欠佳，曾进行智力评分85分（正常低限100分），脾气暴躁，易怒，初中休学，在北京安定医院进行智能评分为5岁儿童智商，于入院前8年起开始出现脱发，头发条束样脱落，曾头发再生恢复原样，其后再次脱落，入院前2天无明显诱因出现左肢瘫，表现为左上肢抬举不能，持物不能，左下肢不能支持重物，为求进一步治疗收治我科。入院时患者神志清楚，查体:T 36.6℃P 128次/分 R 20次/分BP 168/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），高级神经活动欠佳，视力粗测正常，双侧瞳孔左：右=3 mm:3 mm，光放射(+),构音清，左肢肌力0级，右肢肌力5级，肌张力正常，双上肢腱反射++，双下肢腱反射++++，感觉、共济检查不合作，双巴氏征（+），克氏征（+），MMSE 评分 15 分。实验室检查：T33.94 nmol/L，T4240 nmol/L，FT320.05 pmol/L，FT4﹥100 pmol/L，TSH 0.01 mlu/L，ANTI-TG 719.4 IU/mL，ANTI-TPO 1 586 IU/mL，BNP 224 pg/mL。甲状腺超声：甲状腺弥漫性疾患伴肿大。脑电图：异常脑电图（慢波，未见癫样放电）。头CT示：脑干、右侧额区低密度影。头MR示：胼胝体膝部、右额区、右侧半卵圆中心区梗塞灶。头MRA示：脑底部大血管狭窄或闭塞，伴颅底异常血管网，符合烟雾病MR表现。患者入院后遵医嘱给予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、控制血压、抗甲状腺药物—甲巯咪唑(赛治)、心得安控制心率治疗。通过急性期的卧床休息、严密观察意识及生命体征的变化，以及恢复期协助并指导康复锻炼、心理护理，于11月27日患者左肢肌力恢复5级，可自行行走，心率波动于90～105次/分，心理状态良好，顺利出院。

2 护理

2.1 急性期护理 入院急性期2周内绝对卧床休息[3]，床头抬高 15～30°，持续吸氧 2～3 L/min,既利于呼吸道通畅，又利于颅内静脉血回流，降低颅内压。保持病房安静，避免嘈杂，减少人员探视，协助患者完成日常生活护理，以防止患者情绪激动不配合治疗,加重病情,影响其生命安全。

2.2 严密观察患者的意识及生命体征 每30 min巡视病房，在住院当日患者心率增快，最高达142次/分，大汗淋漓，及时通知医生，立即给予口服酒石酸美托洛尔25 mg，取血化验T33.94 nmol/L,T4240 nmol/L,FT320.05 pmol/L,FT4﹥100 pmol/L,TSH 0.01 mlu/L,ANTI-TG 719.4 IU/mL,ANTI-TPO 1 586 IU/mL,遵医嘱给予甲巯咪唑30 mg,心得安20 mg(3次/日)，各班定时测量体温、脉搏、呼吸及血压，同时观察患者瞳孔、意识及肢体肌力的变化，并做好记录，严格交接，嘱家属保持情绪稳定，给予患者情绪上的安慰。患者于11月21日心率降至75～88次/分，无大汗表现，化验值均恢复正常，遵医嘱调整甲巯咪唑10 mg(1 次/日)，停用心得安。

2.3 药物治疗及护理 应用甲巯咪唑和心得安期间，护士遵医嘱按时发放口服药，并做到服药到口，q 4 h监测生命体征，用药前后监测血常规、肝功能、甲状腺功能的变化，并密切观察药物不良反应。出现粒细胞减少，转氨酶升高，瘙痒，皮疹等症状，立即通知医生，遵嘱停药。患者服用硫酸氢氯吡格雷（泰加）期间严密观察有无出血倾向，嘱患者用软毛刷刷牙，不要抠鼻孔，大小便注意颜色，有无血尿及黑便，进行有创操作后要延长按压时间，以防出血,该患者APTT 30 s。患者无不良反应发生。

2.4 心理护理 由于患者智力低下又急诊入院，心理状态不断变化，表现出激动、哭闹、烦躁不安、恐惧、不配合治疗，而其家属由于多年照顾患者也常表现急躁、焦虑、偶尔出现放弃患者态度。入院后我们根据《HAMILTON抑郁量表》对患者经行评估，该表显示总分超过24分为严重抑郁，超过17分为轻或中度抑郁，小于7分无抑郁症状。该患者评分为22分，其家属评分19分，均属于中度抑郁状态，一方面及时给予相应心理疏导、关心和安慰患者，并给予患者最大的尊重、理解和同情，经常与其聊天，看书，听音乐，鼓励患者表达内心的感受，另一方面经常与家属沟通，了解其心理变化给予疏导，以争取患者及家属的配合，干预后患者能够主动与护士说话聊天，并且能够配合各种治疗，极少出现哭闹表现，其家属心态较平和，对患者能做到耐心细致。一周以后再次应用《HAMILTON抑郁量表》对患者及家属进行评分，结果均达到7分以下，无抑郁状态。

2.5 饮食护理 结合病情给予患者易消化、低盐、低脂、低糖、高热量、高蛋白、高维生素、高纤维素的食物，少食多餐，保证一定的营养供应量，增加机体抵抗力。要求每日饮水量不少于3 000 mL，禁用浓茶、咖啡等刺激性饮料。避免进食海带、海鱼、紫菜、辛辣刺激性食物。

2.6 床上肢体功能锻炼

2.6.1 由于患者入院时左肢肌力0级不能自行活动，根据《住院患者深静脉血栓评估表》护士进行DVT评估,并且做到班班评估，根据评分结果指导和协助患者进行肢体功能锻炼。

2.6.2 入院时患者卧床DVT评估为4分，给予抬高下肢20～30°，近端高于远端，鼓励并给予患者进行足踝运动，双足做背屈、内外翻及足踝的内外转运动，做膝关节屈、伸活动和直腿抬高训练，每次3 min，并定时更换体位，每日进行肢体按摩，协助患者进行患侧肢体被动活动，4～5次/天，每次 20～30 min，鼓励其做健肢的主动运动，急性期过后鼓励患者床上活动，协助生活护理，把经常使用的物品放在伸手可及的地方，以增强其自信心能够配合护士完成锻炼，逐渐过渡到下床活动。经过护士的精心护理和帮助，患者从入院时左肢肌力0级逐渐恢复到5级，DVT评估为1分，并出院前3天能够自行行走。

2.7 基础护理

2.7.1 在患者入院初期要求严格卧床，生活不能自理，为保持口腔清洁护士给予患者生理盐水口腔护理2次/日。

2.7.2 卧床期间定时协助患者翻身，保持床单位清洁干燥，每班进行Norton压疮评分，评分小于14分时对骨骼隆突出给予水胶体敷料保护皮肤，防止压疮发生，大小便后及时用清水擦洗，保持皮肤干燥。卧床期间无压疮发生。

2.7.3 保持大便通畅，给予患者水果和粗纤维食物，为避免患者餐后出现腹胀，可给予轻轻腹部按摩，必要时遵医嘱给予麻仁等缓泻药物。患者每日排便1次。

2.8 加强健康教育，注重康复护理 由于患者的学历水平和理解能力低下，护士向患者及家属介绍甲亢和烟雾病的相关知识，包括病因、常见临床表现、治疗和预后。讲一些患者熟悉和感兴趣的问题，以增强其自信心与兴趣。加强与患者家属的沟通和指导，使患者获得感情上的满足，出院后给予患者良好的精神及情绪上的支持，协助患者进行康复护理及训练。

3 小结

有关甲亢合并烟雾病的确切机制尚不十分清楚，这两种疾病在免疫反应、动脉管壁炎性改变及血流动力学、遗传方面可能存在病因学联系，烟雾病是神经内科临床较特殊的脑血管病，发病急、病情变化快，临床表现复杂多样，病死率及致残率均较高，而甲亢合并烟雾病的病例又极为特殊，因此在护理过程中严密观察病情变化，积极配合医生的治疗，是保证治疗成功的关键。帮助患者及家属做好各种防护及心理调适，减少意外发生时的损伤，促进其早日康复。

〔1〕 孟丽敏，申慧娟，吕桂玲.1例甲状腺功能亢进合并烟雾病患者的围手术期护理〔J〕.护理实践与研究,2013,10（23）：120-121.

〔2〕 丛琳，赵冬雪.甲状腺功能亢进并发烟雾病5例临床分析〔J〕.医学临床研究,2011,28（6）：1017-1018.

〔3〕 叶春娟.烟雾病的护理体会〔J〕.临床合理用药,2011,4（3A）：；81.