18例急性肺栓塞患者抗栓治疗的护理

赵园媛

（天津市第一中心医院，天津 300192）

急性肺动脉栓塞（Acute Pulmonary Embolism,APE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床病理生理综合征，临床表现为突发的剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，是急危重症之一，病死率高。有资料[1]显示,没有得到及时治疗的肺血栓栓塞患者病死率可高达90%。根据中华医学会急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识的建议，预后与其危险分层密切相关，治疗方案选择溶栓或抗凝也是根据低危、中危、高危的危险分层来决定[2]。我科2013年1月至2014年3月收治急性肺栓塞患者18例，根据危险分层不同，采取不同程度的治疗，经过精心护理，康复出院，现报告如下。

1 临床资料

本组患者18例，男10例，女8例，年龄 47～82岁。APE的诊断和危险分层依照急性肺血栓栓塞症诊断和治疗中国专家共识[2],经肺动脉CT造影或肺动脉造影确诊。危险度分层主要根据以下三方面临床资料进行评价：血流动力学是否稳定，如存在休克、低血压(收缩压＜90 mmHg，或血压下降超过40 mmHg持续15 min)则定义为不稳定；右心室功能不全征象是否存在，右心功能不全表现为超声心动图提示右心室扩张、压力超负荷；CT提示右心室扩张；右心导管检查提示右心室压力过高；心肌有无损伤，心肌损伤主要看生化标记物是否升高。本组低危患者6例(低危组)，中危患者9例(中危组)，高危患者3例(高危组)。治疗上，低危组均采取抗凝治疗，中危组主要采取溶栓治疗，病情较轻患者采取单纯抗凝治疗。高危组均采用溶栓治疗，本组患者未有采取手术取栓治疗者。

2 护理

2.1 抗凝治疗的护理 低危组均采取抗凝治疗，以腹部皮下注射肝素为主，根据年龄和体重等选择克赛4 000 IU或克赛6 000 IU皮下注射q12 h。在皮下注射肝素时要选择最佳的注射方法，有计划地轮换注射部位,注射时针尖与皮肤成30～40°角刺入皮下,注射后用棉签压迫针孔15 min。注射前触摸肚脐周围有无皮下硬结，观察有无皮下瘀斑等。此外，密切观察全身情况，早期观察有无皮肤黏膜出血、重点注射部位出血,皮肤瘀斑或紫癜、牙龈出血、鼻衄等。定期检测凝血功能，正确取血,保证化验结果准确，如有多个血样本采集,凝血功能为第一管血标本,采血要顺利,一针见血,止血带不可束缚过紧,不应超过1 min,血液在试管中要充分摇匀及时送检。告知患者少吃卷心菜、菠菜等，少喝咖啡，以防止这些食物和饮品对抗凝药的血药浓度产生不利影响。本组出现瘀斑2例，及时给予患者更换注射部位，瘀斑部位贴敷有治疗作用的透明敷贴，利于瘀斑吸收，72 h瘀斑逐渐消退。

2.2 溶栓治疗的护理 对于中危APE患者的初始治疗是采用单纯的抗凝治疗还是溶栓治疗，目前尚有争议。本组患者采用抗凝治疗3例，溶栓治疗6例。抗凝护理同前。溶栓治疗患者使用rt-PA（艾通立）50～100 mg静脉给药，无需负荷量。使用输液泵控制速度为25～50 mL/h。溶栓使用rt-PA时，可在第1 h内泵入50 mg,观察有无不良反应，如无则序贯在第2 h内泵入另外50 mg。溶栓开始后每30 min做1次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。溶栓治疗结束后，每2～4 h测定 APTT，当其水平低于基线值的 2倍(或＜80 s)时，开始规范的肝素治疗。常规使用肝素或低分子量肝素治疗。使用低分子量肝素时，剂量一般按体重给予，皮下注射，每日2次，且不需监测APTT。溶栓结束后24 h除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或CT肺动脉造影等复查，以观察溶栓的疗效。本组患者未有出血倾向。本组患者无论是接受单纯抗凝还是溶栓治疗后均继续口服抗凝药物华法林。本组1例患者出院后自行停用华法林后复发肺栓塞，再次给予溶栓治疗，对这一患者做好宣传教育工作，说明坚持长期口服抗凝药物的重要性。

2.3 心理护理 该病发病急，持续的胸闷使患者有濒死感，易产生焦虑恐惧惊慌等情绪，加强心理护理使患者情绪稳定，保持良好心态，积极配合治疗。尤其是高危组患者肺血栓栓塞症状比较严重，有明显的呼吸困难，胸痛，低氧血症，均需采取溶栓治疗。大部分患者对疾病不了解，思想压力大，部分患者有焦虑和惊恐症状，护士给予患者心理安慰，稳定患者情绪，遵嘱给予镇静剂，胸痛者给予止痛药治疗。由于溶栓治疗的时间窗有限，对有确诊溶栓指征的病例尽早开始溶栓治疗是取得良好治疗效果的关键[4]。护理人员应向患者及家属说明溶栓等治疗的必要性，可能发生的并发症及用药注意事项，并帮助其树立战胜疾病的信心。本组有一例患者溶栓20 min后出现肘正中静脉静脉采血穿刺处及静脉输液穿刺点处出血，立即通知医师，停止艾通立静脉泵入，对于穿刺过的部位用无菌纱布叠成“十”字在穿刺点处加压包扎，再用胶布固定并用弹力绷带包扎后，患者未再出血。

2.4 饮食与生活护理 指导患者合理的安排饮食,保证蛋白质、维生素及粗纤维食物摄入,减少油腻、高胆固醇的食物,保证每日营养摄入。保持大便通畅,避免便秘及用力咳嗽等增加腹压的因素，必要时给予缓泻剂。保证每日饮水量,多饮水可降低血液粘稠度,增加血流速度。溶栓期间禁用牙刷，用生理盐水或温开水漱口，保持口腔清洁。

3 出院指导

指导患者出院后要做到定期随诊，按时服药，不可随意自行停药。自我观察出血现象，避免诱发出血。按照医嘱定期复查抗凝指标，平时生活中注意下肢的活动，避免久坐。尤其应密切观察下肢深静脉血栓形成的征象，因为下肢深静脉血栓是肺血栓栓塞性疾病的主要根源[4]。有下肢静脉曲张者可穿弹力袜等，避免下肢深静脉血液滞留使血栓复发，病情有变化时及时就医。

4 小结

急性肺血栓栓塞症为内科急症之一，病情凶险易复发。对于肺血栓栓塞患者，特别是有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等症状的大面积肺血栓栓塞患者溶栓治疗是非常有效的治疗措施。鉴于此，应强调护理人员对于患者病情的日常观察监测，快速准确地判断，是降低APE病死率的重要前提。护理上要注意细致观察患者的各项症状体征，做到护理精心，措施到位。除此之外，更应该遵嘱科学的治疗和护理，早发现早治疗，提高患者的生存质量。

〔1〕 Torbiki A,Konstantinides S,Perrier A,et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism[J].eur Heart J,2008,29(18):2276-2315.

〔2〕 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组，中国医师协会心血管内科医师分会.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识 ［J］.中华内科杂志，2010,49(1):74-79.

〔3〕 丁莉萍,张丹羽.90例肺血栓栓塞患者的护理[J].中华护理杂志，2013,48（12）:1128-1129.

〔4〕 刘喜梅.26例肺癌并发血栓栓塞性疾病的护理[J].天津护理，2013，21（2）：129-130.