快速康复外科在骨科围手术期的应用与护理展望

王淑平

（天津市宝坻区人民医院，天津 301800）

快速康复外科(fast track surgery，FTS)是近年来在欧美国家逐渐兴起并极力推崇一种新的理念，旨对围手术期患者实施的由循证医学证实的优化措施，从而有效减少患者心理和身体遭受的创伤应激，实现促进患者顺利康复的目的[1]。目前，已成功应用于骨科患者围手术期中，国内外有膝关节置换术、髋关节置换术、创伤救治、关节成形术、髋部骨折内固定术、腰椎间盘突出症的快速康复外科研究报道，通过多模式控制围手术期的病理生理变化，最大限度控制手术相关的各种应激反应，有效地预防术后并发症发生，显著改善术后疼痛和康复速度，明显缩短患者住院时间，现综述如下。

1 FTS的内涵

FTS并非一门独立的学科或外科的分支，而是对传统外科的重要补充与完善，或者说是在微创外科或损伤控制外科之后更进一步的FTS新理念[2]。其内容涉及多学科领域，涵盖了外科学、麻醉学、营养学、康复医学、护理学以及心理学等多学科，具体包括最新的麻醉方法、微创技术、优良的术后镇痛、术后早期肠内营养、早期下床活动及积极康复锻炼等[1，3]。FTS改变了许多疾病的围手术期护理模式，具有传统方法无法比拟的优越性：注重心理护理；不主张常规行术前肠道准备；术前无须严格禁食；提倡使用多模式的围手术麻醉方式；避免围手术期过量补液；微创手术；围手术期保持体温；不主张常规放置引流管、尿管；如放置尽早移去；超前镇痛；术后早期经口进食、早期下床活动。

2 FTS的机理

焦虑、禁食、低温、疼痛及各种导管等对于机体都是创伤，创伤的病理生理本质就是创伤应激，围手术期各种创伤所致的应激通过激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，促使儿茶酚胺、肾上腺皮质激素的分泌增加，使患者心率加快、心输出量增加及血压升高等生理反应，将影响整个治疗过程。实际上大多数术后器官功能障碍及并发症与应激状态有关，而FTS理念的核心就是控制围手术期各种创伤所致的应激，除强调手术微创化外，还综合应用各种有效方法，尽可能减轻或阻断围手术期所有能引起患者机体应激反应的信息来源，以降低并发症的发生率和病死率，促进手术患者快速全面的康复[4]。

3 FTS的应用

FTS由丹麦外科医生Kehlet在2001年最先提出的，并在欧美国家极力推广[2]。目前，受到国内外学者的广泛关注，已在胃结直肠外科、肝胆外科、骨科、泌尿外科、妇科、整形外科等围手术期成功开展。Thomas等[5]研究表明对髋、膝关节置换患者尽早应用FTS能加快患者康复，尽早的进行正常生活与学习。Glenn等[6]对43例怀疑股骨颈骨折的患者尽早应用FTS，减少了术后并发症。过亚飞[7]将FTS应用在关节镜下自体软骨移植患者中，结果术后1周膝关节活动度达90°，12周膝关节功能基本恢复正常。另有学者将FTS应用于腰椎间盘突出症患者中，明显改善术后疼痛程度，减少并发症，加快康复进程[8]。

3.1 术前准备

3.1.1 术前教育 向患者及家属详细讲解康复各阶段可能的时间、措施，鼓励早期口服进食及下床活动，从而缓解患者的焦虑与抑郁，减轻心理应激反应。

3.1.2 禁食禁水 传统的禁食方案是术前12 h禁食、4 h禁水。调查发现我国骨科择期手术患者术前实际禁食时间为12～20 h、禁饮为4～10 h，明显长于传统规定时间[9]，接台手术患者的现状更不容乐观。最新的报道缩短术前禁食禁饮时间是安全有益的[10]，术前6 h禁食、2 h禁水或碳水化合物可以降低术后胰岛素抵抗的发生率，且并不增加麻醉的风险，相反，恶心、呕吐的发生率较低。赖红梅等[11]对骨科择期手术患者麻醉前6 h禁食、2 h禁饮，结果减少了低血糖反应，也未增加麻醉中误吸并发症的发生，有效地减少围手术期应激反应。而任昌松[12]认为人工关节置换术患者术前4 h禁食、2 h禁饮是可行的。

3.1.3 术前肠道准备 FTS不主张常规行术前肠道准备。肠道准备中，口服大量液体或泻药引起的脱水对患者是一种损伤，可引起生理环境改变，增强围手术期应激反应[13]。骨科患者的手术由于不涉及消化道操作，故对排便正常的患者不另行肠道准备，可于术前1～2 d予开塞露助排大便1次，避免术后腹胀[11]。

3.1.4 皮肤准备 FTS要求在术日当天完成皮肤准备，皮肤准备距离手术时间越短，越能减少切口感染率。术前不必常规剃毛，如果不影响手术野，毛发可以不去除。如果要去除毛发，最好使用剪毛的方式，有效清洁是术前皮肤准备的关键，不剃毛备皮并不增加术后切口感染率[14]。

3.1.5 超前镇痛 术前超前镇痛能够显著减轻患者的应激反应，对术后镇痛起到了促进作用。大多数骨科患者入院时即存在不同程度的疼痛，超前镇痛能够预防精神上的疼痛意识，降低术后对镇痛剂的需求量。

3.2 术中护理

3.2.1 保温 低体温是麻醉和外科手术期常见的并发症，手术时间持续超过2 h的患者低体温的发生率为70%[15]。低体温可诱发应激反应，持续的术中低体温可降低机体免疫功能，增加术后感染发生率，损害凝血机制，延长住院时间，降低患者舒适度及满意度[16]。大量研究证实术中保温具有减少术中出血、术后感染、心脏并发症及降低分解代谢的作用，促进快速康复[12]。包括维持手术室温度＞29.5℃，患者头部及下肢用保温毯或保温垫保暖，输入液体和伤口冲洗液加温至40℃，减少补液量，避免输血，病室温度＞25℃，体温控制在37℃左右。

3.2.2 限制液体输入 术中过多输液，尤其是含钠液体，将导致术后肠麻痹，影响术后患者的康复。因此，加速康复外科方案中术中进行控制性输液，不过多地输入含钠的液体[17]。

3.3 术后护理

3.3.1 术后镇痛 FTS方案强调有效止痛、多模式止痛。其主要模式包括患者自控镇痛及围手术期局部麻醉药物使用或不同镇痛药物的联合使用，可以减少阿片类镇痛药的使用[18]。多模式的术后疼痛控制，能避免因疼痛而拒绝早期功能锻炼，短期内达到较为理想的效果[7]。Andersen等[19]强调了膝关节成形术后加强止痛可以促进术后快速康复。有效的围手术期镇痛，是患者早期功能锻炼的前提，是减少手术应激反应的有效途径。

3.3.2 术后早期进食 FTS提倡术后早期经口进食进饮，即可减少患者胃部不适，又可增加内脏血流量，刺激肠蠕动，促进肠道功能的恢复，促进切口愈合。有研究显示，骨科椎管内麻醉患者术后经过全部评估于术后2～4 h内，多数患者达到进食标准后少量饮水和进食，未出现胃肠道反应[20]。

3.3.3 术后引流管、尿管 FTS理念不推荐常规使用引流管，如果必须使用最好在短期内（≤24h）拔出[21]。关节置换常规使用引流管没有太多益处，各类导管的使用不仅会增加并发症的风险。伤口持久引流是关节置换术后出现感染的原因之一，伤口引流期延长1 d，全髋关节成型病例伤口风险增加42%，全膝关节风险增加29%[22]。目前，越来越多的骨科医生接受膝关节置换术后不放置引流管而仅行加压包扎的措施，这样不仅不会增加并发症的几率，而且利于患者早期下床活动锻炼，加速康复过程。FTS强调术前不需放置尿管，若手术时间过长或术中膀胱充盈明显，应在麻醉状态下放置尿管，手术结束时即拔出。有研究术后不常规留置导尿管有效的降低了泌尿系感染[23]。

3.3.4 术后早期活动与康复训练 FTS强调早期下床活动，可增加肠蠕动和肺活量，同时加速切口部位的血液循环，促进切口愈合及下肢静脉回流，预防术后深静脉血栓的形成，减少术后并发症的发生。FTS主张关节置换术后第1 d下床活动2～4 h，第2 d为4～6 h，第3 d后为6 h以上[24]。有学者在关节置换术后当日开始下床活动，加快出院时间[12]。可见，尽早的锻炼能够显著降低术后并发症发生率，加快康复。

4 快速康复外科的展望

FTS已经在骨科临床许多疾病中成功的应用，越来越体现了可行性和优越性，最早开始进行的髋、膝关节置换术是比较成功的典范，在其他许多骨科疾病也有尝试。目前，国内也有越来越多的医疗机构重视并开始尝试采取快速康复外科模式进行患者围手术期处理。FTS的实施目前没有一个固定的模式，任何能减轻患者围手术期应激反应、有助患者康复的治疗方案都可归属FTS范畴[2]。骨科围手术期患者要经受较大的麻醉及手术创伤、疼痛、饥饿等，且下肢深静脉血栓形成等并发症风险较高，术后康复对提高患者生活质量非常关键，这些特点决定了快速康复模式在骨科围手术期护理有很大的应用前景。因此，快速康复外科的新理念值得重视，也是未来骨科围手术期护理发展的趋势与努力方向。然而，当今在我国，FTS在骨科尚未得到广泛的应用与开展，问题根源在于医护人员对快速康复外科的认识不够，缺少多学科合作及循证医学证据匮乏，这就需要骨科界医护人员转变理念，勇于探索，团结协作，实现真正意义上的骨科患者快速康复外科。

〔1〕 Kehlet H.Fast-track surgery–an update on physiological care principles to enhance recovery[J].Langenbecks Arch Surg,2011,396(5):585-590.

〔2〕 程黎阳,谢正勇.快速康复外科新理念下的创伤救治研究[J].创伤外科杂志,2012,14(1):76-79.

〔3〕 Eglinton TW.The era of ERAS:a new standard of perioperative care[J].Journal of the New Zealand Medical Association,2013,126:6-7.

〔4〕 Counihan TC,Favuzza J.Fast track coloreclal surgery [J].Clin Colon Rectal Surg,2009,22(1):60-72.

〔5〕 Thomas B,Henrik K.Physiotherapy Exercise After Fast-track Total Hip and Knee Arthroplasty:Time for reconsideration[J].Arch Phys Med，2012,93：1292-1294.

〔6〕 Larsson G，Holgers KM.Fast-track care for patients with suspected hip fracture[J].Injury,2011,42（11）：1257-1261.

〔7〕 过亚飞.快速康复外科理念在关节镜下自体软骨移植患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2013,19（18）：106-107.

〔8〕 张薏.快速康复外科护理在椎间盘手术中的应用[J].西南军医，2014,16（4）:451-452.

〔9〕 曹路英，何叶.骨科择期手术术前禁食禁饮情况调查分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2010,31（12）：1980-1981.

〔10〕秦薇.择期手术患者术前禁食禁饮时间的研究进展 [J].中华护理杂志，2014,49（1）：76-78.

〔11〕赖红梅,韩露,洪静,等.快速康复外科理念在骨科择期手术患者优质护理中的应用[J].齐鲁护理杂志,2013,19(20):62-64.

〔12〕任昌松，胡皓，王一仲，等.快速康复外科在人中关节置换术中的应用[J].临床医学，2014,27（4）:625.

〔13〕朱桂玲，孙丽波，王江滨,等.快速康复外科理念与围手术期护理[J].中华护理杂志,2008,43(3):264-265.

〔14〕王庆军，李武平，孙惠英，等.皮肤准备方法对术后切口愈合及感染的影响[J].中华护理杂志，2009,44（5）：441-444.

〔15〕 Bernard H.Patient warming in surgery and the enhanced recovery[J].British Journal of Nursing,2013,22(6):319-326.

〔16〕 Munday J,Hines SJane,Chang AM.Evidence Utilization Project:Management of Tnadvertent Peioperative hypothermia.The challenges of implementing best practice recommendations in the preoperative environment[J].Int J Evid Based Healthc,2013,11:305-311.

〔17〕高红.加速康复护理在心脏手术应用中的护理进展[J].天津护理，2014,22（1）：92-93.

〔18〕 王淑平.骨科患者疼痛的护理进展[J].天津护理,2013,21(3):278-280.

〔19〕 Anders LO,Gaarn-Larsen L,Kristensen BB,et al.Subacute pain and function after fast-track hip and knee arthroplasty [J].Anaesthesia,2009,64(5):508-513.

〔20〕 甘玉芹.骨科椎管内麻醉患者术后进食标准的设定及应用效果[J].国际护理学杂志,2013,32(8):1757-1759.

〔21〕 Kehlet H,Wilmore DW.Evidence-based surgical care and the evlution of fast-track surgery[J].Ann Surg,2008,248:189-198.

〔22〕华莹奇,张治宇,蔡郑东.快速康复外科理念在骨科的应用现状与展望[J].中华外科杂志,2009,47(19):1505-1508.

〔23〕韩玉琴.加速康复护理在老年患者股骨粗隆间骨折的应用效果观察[J].天津护理,2013,21(6):494-495.

〔24〕 Husted,Henrik.Low risk of thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty[J].Acta Orthopaedica,2010,81(5):599-605.