一例肝移植术后过客淋巴细胞综合征患者的护理＊

闫志慧

（天津市第一中心医院，天津 300192）

过客淋巴细胞综合征 (Passenger Lymphocyte Syndrome,PLS)是指供者器官残留的淋巴细胞针对受者的抗原产生免疫性抗体而引起的一系列症状，尤以溶血为主[1]。PLS主要集中在造血干细胞移植及骨髓移植，在实体器官移植如肝移植中则十分罕见[2]。我院曾收治肝移植术后并发PLS患者1例，经采用皮质激素联合洗涤红细胞输注等积极的治疗及精心的护理，患者康复出院，现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者男，62岁，主因乙型肝炎25年，入院前8周查腹部CT示肝硬化及肝脏占位，为行肝移植术入院。在全麻下行经典原位肝移植术[3]，术中放置胆道T型引流管。患者血型为A型，RH(D)(+)，供者血型为O型，RH(D)(+)。术后给予抗排斥、保肝利胆、预防感染等对症治疗。患者术后第5天血化验回报血红蛋白 104 g/L，血清总胆红素 97.48 mmol/L，谷氨酰转肽酶241.4 IU/L，患者未诉不适。于术后第7天复查血化验回报Hb 89 g/L，血清总胆红素 175.52 mmol/L，谷氨酰转肽酶180.3 IU/L，患者的血红蛋白开始下降，血清总胆红素逐渐上升。术后第11天，患者呈贫血貌且皮肤巩膜黄染明显，主诉乏力、胸闷憋气、食欲减退。血化验回报血红蛋白67 g/L，血清总胆红素295.7 mmol/L，谷氨酰转肽酶138.8 IU/L。术后患者胆汁量无减少，每日胆汁量波动于430～500 mL之间，且颜色均为金黄色。行胆道造影及胸、腹CT检查，均无异常，排除了胆道并发症、腹腔及消化道出血或全身感染的可能。遵医嘱给予A型浓缩红细胞2 IU静脉输注。术后13天查血化验回报血红蛋白 52 g/L，血清总胆红素282.34 mmol/L。遵医嘱行A型浓缩红细胞交叉配血实验时发生强凝集反应，受者血清中IgG抗A效价为l：8，抗人球蛋白试验(Coombs)结果为直接抗人球蛋白阳性，间接抗人球蛋白阴性，诊断为“过客淋巴细胞综合征，免疫性溶血性贫血”。遂遵医嘱给予O型洗涤红细胞6 IU，分2次输注，将口服甲泼尼龙改为静脉推注甲泼尼龙40 mg/d，总量200 mg，其他免疫抑制药物剂量不变，同时给予预防感染及保肝治疗。经上述治疗后患者血清总胆红素逐渐下降，血红蛋白逐渐上升，术后17天患者血红蛋白升至84 g/L，血清总胆红素降至132.2 mmol/L。术后1个月，肝功能基本恢复正常，血红蛋白升至114 g/L，Coombs试验、直接和间接抗球蛋白试验阴性，未检出IgG抗A抗体及其他特异性抗体，治愈出院。

2 护理

2.1 病情观察 PLS是肝脏移植术后罕见并发症，起病隐匿，以溶血为主要表现，症状容易与肝移植术后胆道并发症相混淆，因此临床病情观察至关重要。详细记录血化验指标及相关检查结果,如血清总胆红素、谷氨酰转氨酶等。溶血时可出现皮肤巩膜黄染，尿色加深，贫血后则可出现甲床苍白，胸闷憋气等症状，甚至可出现寒战、高热、低血压、休克、昏迷等表现。该患者术后第7天开始出现皮肤巩膜黄染逐渐加重并且尿液颜色由淡黄色变为深黄色,嘱患者将大小便排入白色容器中以利于判断病情变化。记录胆汁颜色及量的变化，为术后其它并发症鉴别提供重要依据,。为患者妥善固定T型引流管，防止脱落或扭曲。患者术后第11天开始出现胸闷憋气，给予持续氧气吸入3 L/min，吸氧后患者胸闷憋气症状明显好转，术后2周胸闷症状消失。

2.2 输血的护理 该患者为自身免疫性溶血性贫血且输注异型血，输血治疗存在着很大的危险。因此严格按照操作规程，认真核对患者的床号、姓名、住院号、血型、血瓶号、采血日期及输血类别。因洗涤红细胞在制备过程中多采取开放式洗涤法，破坏了原血袋的密闭性系统，有操作污染的可能，故制成后最好在24 h内输完[4]。及时提取血制品并尽快输注。输血起始滴速为 10～15滴/分，15 min后无不良反应，以 20～30滴/分输入，观察无循环负荷过重表现后逐渐加快，保持在≤40滴/分。密切监测患者生命体征，包括观察患者的神态、体温、脉搏、呼吸、血压及大小便情况，询问患者有无发冷、腰背疼痛等不适。该患者经上述治疗护理后输血过程顺利，未发生循环负荷过重及溶血等异常反应。输血后血红蛋白逐渐升高，未再下降，组织缺氧症状得到改善。

2.3 预防感染 患者存在贫血并且在用药治疗上使用大剂量的皮质激素及免疫抑制剂，身体抵抗力弱，易发生感染。安排患者单人间居住，减少探视，限制陪伴人数。保持室内清洁、安静。每日认真进行晨晚间护理，保持患者床单位清洁干净。病房早晚按时通风，每次30 min，注意保暖，预防感冒。患者由于血清总胆红素升高出现了皮肤瘙痒，给予温水擦浴并为其修剪指甲，避免抓伤皮肤。医护人员严格执行各项无菌操作，注意手卫生。遵医嘱合理应用抗生素。经过采取上述护理措施，该患者住院期间未发生感染。

2.4 用药护理 目前皮质激素是PLS最主要的治疗药物。因为皮质激素具有抑制抗体的产生，改变抗体对红细胞膜上抗原的亲和力，抑制单核巨噬细胞与红细胞结合的作用。遵医嘱给予甲泼尼龙40mg静脉推注Qd，连用5日，随后改为甲泼尼龙40mg口服Qd。严格遵医嘱调整激素剂量，忌擅自停药、减药，定期监测血压、血糖等变化。患者治疗期间血压波动于108～126/65～84 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）, 血糖波动于5.1～8.2 mmol/L。注意观察患者有无上腹部不适、反酸及呕吐等不适症状，观察有无黑便。嘱患者禁止食用生冷、坚硬等刺激性食物。患者在治疗期间未发生用药不良反应。

2.5 饮食护理 患者有食欲减退的症状，告知患者饮食要以清淡、易消化为主。在合理饮食的同时还应保持大便通畅。适当的多吃水果多饮水，以利于黄疸的消退。患者同时还伴有贫血的症状，嘱其多食富含“造血原料”的优质蛋白、必需的微量元素、叶酸和维生素B12等营养食物，例如蛋类、红枣以及新鲜的蔬菜。

2.6 心理护理 该患者及家属对PLS缺乏了解，对治疗的有效性及预后有着不同程度的担心。加强与患者及家属的沟通，介绍治疗成功的案例。如经输血和皮质激素治疗后此病症即可痊愈，各项肝功能均可恢复正常水平，增强患者的信心。患者病情重，经常出现恐慌、紧张、烦躁的情绪。护士对患者的紧张情绪做积极疏导，经常巡视病房，对其提出的各种问题耐心解答，多用安慰性语言。在做任何护理操作时要熟练、敏捷，给患者以信任感和安全感。患者住院期间情绪稳定，积极配合治疗。

3 小结

过客淋巴细胞针对受者ABO血型抗原产生的抗体主要是IgG抗体,通常在移植后1～3周出现，抗体量增多时则会发生免疫性溶血反应[5]。肝移植术后PLS多发生于术后早期，主要以黄疸、贫血等溶血症状为主要表现，而这些症状易被移植术后早期缺血再灌注损伤、排斥反应等并发症的症状所混淆，需仔细鉴别，加之该病在实体器官移植中罕见，因此细致的观察与护理对该病早期诊断及治疗极为重要。

〔1〕 Yazer MH,Triulzi DJ.Immune hemolysis following ABO-mismatched stem cell or solid organ transplantation [J].Current Opinion in Hematology，2007，14(6):664–670.

〔2〕 Low M,Gregory G.Passenger lymphocyte syndrome after lung transplant[J].Blood，2012，120(20):4122.

〔3〕 VilarinhoS，LiftonRP.Liver transplantation:from inceptionto clinical practice[J].Cell，2012,150(6):1096.

〔4〕 王振芳，张志玲.最新医院输血手册[S].北京：人民军医出版社，2007：26.

〔5〕 Adams BR,Miller AN,Costa LJ.Self-limited hemolysis due to anti-D passenger lymphocyte syndrome in allogeneic hematopoietic stem cell transplantation[J].Bone Marrow Transplant，2010，45(4):772-773.