从虚劳辨治初探林洪生教授对肺癌术后的中医治疗*

韩睿，林洪生

（1.中国中医科学院广安门医院肿瘤科，北京100053；2.北京中医药大学，北京100029）

从虚劳辨治初探林洪生教授对肺癌术后的中医治疗*

韩睿1，2，林洪生1

（1.中国中医科学院广安门医院肿瘤科，北京100053；2.北京中医药大学，北京100029）

肺癌作为全身性消耗性疾病，常致患者具有各种正虚表现，接受手术治疗的患者往往正伤更甚。针对术后患者，林洪生教授临证擅以扶正培本兼解毒抗癌为主要治则，收效较佳，然其组方又与汪绮石“清金保肺”之治虚之法有所相合，故从汪氏治虚所论入手，管窥林教授遣方道理。

肺癌术后；虚劳；清金保肺；清热解毒抗肿瘤；复元活血

肺癌作为多种高发恶性肿瘤中的一员伴有极高的病死率［1］，其亦是在中国发病率上升最快的癌症，尤其在北京、上海等城市，其发病率和病死率在各类恶性肿瘤中也高居首位［2］。关于本病的治疗，无论是小细胞肺癌（SCLC）还是非小细胞肺癌（NSCLC），早期外科切除（肺叶或全肺切除、肺段多楔形切除等）无疑是治疗的重要手段［3］，而微创手术，如：胸腔镜手术（VATS）和开放性手术（如:胸廓切开术）都是现代临床常用的手术治疗技术。VATS因其对正常组织较低的损伤能力，使得其使用率在美国与欧洲近年来都有所提高［4］。虽然现代外科技术有着日新月异的发展，但手术依然不可避免的会造成支气管和肺组织损伤及炎症刺激、肋间神经损伤和全身性炎症发应等不良反应［5］，有研究表明至少有25%的非小细胞肺癌患者在术后会伴发各种并发症［4］，如：乏力，心肺功能的下降，术后遗留神经痛，感觉异常，焦虑和沮丧等［6-8］，其中以疲乏、疼痛、气促更为常见［5］，而且其症状可长期持续存在，甚至演变为慢性，常影响患者日常活动与生存质量［9-10］。不仅如此，即便是完全性切除术，仍有相当部分患者最终死于肿瘤复发转移［3］，所以术后联合辅助化疗也被较广泛运用，但在给肺癌患者带来更高生存率的同时一样带来了更多的并发症［11-12］。

1　肺癌术后与中医虚劳

《黄帝内经素问·通评虚实论篇第二十八》有云“精气夺则虚……气虚者肺虚也”，提出了虚劳病以虚为本的基本病机，后世医家进而将中医虚劳病概括为以脏腑气血阴阳衰退为主的多种慢性虚弱证候的总称［13］。同样的，现代医学亦将肺癌视为一种慢性消耗性疾病，以长期体质量减轻、乏力少气、低热、咳嗽咳血等为常见症状，其临床表现常与古代医家所述虚劳极为贴切，如《医学正传·劳极》中“夫病此者多懈怠，姑息日久，直至发热不休，形体瘦甚，真元已脱……莫能救其万一”，又若《素问·玉机真脏论第十九》中“大骨枯槁，大肉下陷，胸中气满，喘息不便，其气动形，期六月死”等等。随着现代医学的发展，手术，放、化疗等肿瘤治疗手段延长了肺癌患者的生存期［14］，但也在一定程度上损伤人体阴阳气血，使患者正气更衰、气血津液诸不足更甚，使得虚劳日久难复。另外，因为手术作为早期肺癌患者的主要治疗手段，其对患者自身组织器官具有极大伤害［15］，正如《证治准绳·伤损总论》中所述“凡人一身之间，自顶至足，有折伤打伤跌伤及诸刃伤者皆有之……十不治证，颠扑损伤或被伤入肺者，纵未即死，二七难过”，《医学入门·折伤》亦认为金刃“外损筋骨”、“内损脏腑里膜”，伤脉络使血溢内外，还可使“津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”《灵枢·百病始生第六十六》。可见肺癌外科切除术在中医范畴病因正如《证治准绳》所云，为：“不因气动而病生于外，外受有形之物所伤”，手术使有形之“血肉筋骨受病”，又损无形之气精，进一步耗损人体气血阴阳，实为《医学入门·破伤》所述“其实乃气血俱虚也”。

手术伤不仅对机体正气有损，从某种程度加剧了肺癌所致的虚劳病候，使术后患者常长期处于相对虚弱的状态。所以，针对肿瘤术后患者的特殊病生理条件，林洪生教授将其作为肺癌治疗的一个特殊阶段进行论治。林教授深谙“王道无近功，多服自有益”之道理，立足治“久病正衰”之角度，喜用缓补扶正之“王道”之法［16］，常药至而症瘥或甚有效控制病情，收效甚佳，与古时治虚医家以“补”为重的治则颇有似处，其中与汪琦石先生治虚遣药颇有似处，再汪氏所论治虚，专“以肺为要”，与所论肺癌术后论治十分贴切［17］，故本篇从《理虚元鉴》所载入手试从虚劳辨治角度试读林教授遣方规矩道理，以期可俯拾仰取。

2　“扶正”与“解毒”

林洪生教授结合数十年丰富临床与科研经验，认为大部分肿瘤患者都存在不同程度的正虚，需长期中药治疗，更提出了肿瘤中医药治疗的分阶段规范化治疗，并将肺癌术后专作一个阶段进行论治。林教授将扶正培本、解毒作为该阶段治疗总则，以期提高患者免疫功能，减少复发转移。林教授用药忌攻伐太过，讲究平调阴阳、缓和致远，认为中医在该阶段不仅可促进患者术后恢复，还能在一定程度上控制肿瘤术后的转移、复发［16］。

2.1从汪氏“清金保肺”试读林氏“扶正”扶正培本作为理虚之法，以复阴阳气血为主。而自《素问》、《灵枢》以来，古时专论虚劳之医家众多，而汪氏谈虚劳辨治，尤其注重与肺脏的关系，认为“肺为五脏之天”主一身之气化，又是水之上源。肺脏若损，气不得生、水不得散，继则气伤津耗，以阴虚为著，出现劳嗽、咳血骨蒸等，形成劳证。遂认为虚劳“悉宰于肺治”，提出“清金保肺法”。同时，汪氏一样将虚劳视为痼疾，认为虚劳患者“终生不忘护肺”，其理念同样适用于肺癌及术后患者的治疗指导。

汪氏认为“虚劳施治，曰清金，曰安神，曰培土，曰调肝，曰益肾，而惟补之一字扯乎始终”，创有清金养荣丸、清金甘桔汤、清金百部汤等多部“虚劳本治方”，皆是以“清金保肺”为首，其中主要药物若：人参、黄芪、白术、桔梗、天门冬、麦门冬等，亦是林洪生教授临床常用。治虚既是以“补”扯乎始终，善用清润药物，避滋腻而顺肺之性［18］，扶正固本则是主导思想。汪氏以甘温黄芪建中补气，曰其可“主宰中州”使“五方失位之师各就其列”，可“返本还元，统气摄血，实表充里”还可扶正兼以“御邪”，作“种种固本收功之用”以治劳倦；然“补虚以黄芪为墙垣，白术作基址”，辅以“土部专经之剂”白术，达培土生金之功效；再用茯苓加强培土益金，兼能利水，“调三部之虚”，再能祛“虚热、虚火、湿气生痰”，为“精纯之品，无以过之”；人参，则可“大补元气，冲和粹美，不偏不倚”、“在阴补阴，在阳补阳，能温能清，可升可降，三焦并治，无所不可”，润养一身受虚之阴阳气血，“久病、病后、一经虚字，则无不宜”。除了汪氏，古代多有医家提出人参、黄芪、白术治劳证的重要性，如郑钦安在《医法圆通》中所述：“困倦嗜卧，少气懒言……种种病情，不可枚举，惟有甘温固元一法，实治虚劳灵丹”，故以干温之人参、黄芪、白术生“人身之元阳真气”，使“真气聚而得安”，元神收摄，则劳病可复；所以此3味亦是林洪生教授组方常用的中将之材。

“清金”则以“麦冬之清心保肺，玄参之甘寒清火，为虚劳所必须”，以两者主清上焦；桑皮不仅“上部得之清火而滋阴”，而“中部得之利湿而益土，下部得之逐水而散肿”。又因可治“凡虚劳症中，最忌喘、肿二候”，故见此症当以桑皮治“上喘下肿”。

“调肝”喻意调达枢机以复升降。汪氏巧用“治节君主之剂”桔梗，在复肺之升降治节的同时调畅胸胁诸络、通肠腑、“补气血”［19］，治“胸胁痛如刺刀，腹满肠鸣幽幽”［19］，实为肺癌术后调气扶正佳品。偶配陈皮、苏子之类加强调畅之功；时加用泽泻，导水治水，令“补而不滞”。而林洪生教授较汪氏更注重气机的条畅，常加施预知子、香附、佛手等顺气开滞。

汪氏认为虚劳初起，多因心肾不交，“一念之烦，其火翕然上逆……心火炎而乘金”，故提出治虚强调“安神”；而如今肺癌及其术后患者其心理多具一定压力［20］，所以合欢皮、柏子仁、夜交藤等平和安神之品亦常被林洪生教授用以安定患者神志。

2.2承前出新，重视抗癌，专注抗癌，复元续伤由于癌症属于现代医学的范畴，系正常细胞由于各种原因获得过度恶性增殖的能力的结果。而经过近代医家的研究与实践，具有抗癌功效的中草药被不断发现并用于肿瘤治疗。林教授遣方在扶正之外亦专施抗癌解毒之品，如白花蛇舌草、白英、土茯苓、半枝莲、龙葵、预知子等［21-24］，另外，在顺肺扶正之品中，多有药物具有抗癌活性，如桔梗除可止咳、化痰抗炎等，也有抗癌之功［25］。该几味力专而效宏，直捣病所，林洪生教授常据症而用；同时十分注意解毒抗癌药的规律使用，避免肿瘤组织的耐药［17］。据其功效，随证配伍。

另外，作为肺癌术后阶段的中医治疗，在扶正抗癌之余，还需注意针对术后组织损伤的调养，以香附、鸡血藤等行气活血之品，促进术后组织损伤的修复［26］，方中其他药物则随症加减。

3　验案举隅

患者男性，66岁，吸烟史4年，已戒。2013年5月，因摔伤入院查胸部平片示：左侧第9、10、11肋骨骨折，胸部计算机断层扫描（CT）发现右肺上叶前段1个2.2 cm×2.6 cm结节影，纵隔淋巴结增多增大，较大者直径1.3 cm；CA125：53.8 U/mL；于2013年6月1日行右上肺切除术，术后病理示：（右上肺）中-低分化腺癌，断端未见肿瘤侵及，淋巴结转移（12/14）；未行基因检测。患者拒绝行术后辅助放、化疗，并于6月18日求诊于林洪生教授，首诊症见：乏力、汗多、胸闷憋气、咳嗽、纳眠可、二便调，舌红苔白，脉沉细弱，KPS评分：80分。生黄芪20 g，焦白术10 g，防风12 g，党参12 g，桑白皮12 g，鸡血藤20 g，白芍10 g，续断10 g，莪术10 g，补骨脂12 g，阿胶珠12 g，红景天12 g，金荞麦15 g，白英15 g，预知子15 g，土茯苓15 g；共服14剂。2诊述乏力汗多等症状缓解，随症加减继复14服。2013年11月7日复诊，患者自述一般情况可，体力较前恢复，偶见咳嗽气短，寐差，纳可，二便调，脉沉细，舌红苔白，KPS评分：90分。方药：生黄芪20g，党参12g，天门冬、麦门冬各12 g，沙参10 g，桔梗10 g，鸡血藤20 g，白芍10 g，莪术10 g，柏子仁12 g，合欢皮10 g，怀牛膝10 g，红景天12 g，预知子15 g，白英15 g，龙葵15 g，白花蛇舌草15 g，14剂。至2013年12月28日复查胸CT示：右肺癌术后及右肺下叶纤维灶，肿瘤标记物未见异常。患者其后继门诊服药，随诊至今，情况良好。

该例患者因为右肺腺癌，又经右肺上叶摘除术之金刃破伤，又因“精气夺则虚……气虚者肺虚也”，故病位主在肺在气血。肺主治节主气化、为水之上源；患者肺脏受癌毒与手术破伤而难全其职，难主气司呼吸，气机顺逆不调，津液亦不得散，停而成滞，加之金刃伤损内生瘀血不得散，肺中伏火由生，其壮火灼津食气，更致病家气血津液亏损，虚劳百态应生，病见“肺病者，喘咳逆气……汗出，尻阴股膝髀腨胻足皆痛，虚则少气不能报息”，皆是以虚为主，故诊为虚劳，气津不足证。故治以“清金保肺”为首，以“补”为要。方中以桑皮清金兼以培土，用黄芪主宰中州，辅以党参、红景天复气回元，辅防风益气固表止汗；白术、金荞麦护中培土；续断、补骨脂、阿胶珠、鸡血藤以益肾强筋、复血续伤；预知子、白芍调肝柔肝；又添莪术、白英等清热解毒之品专治癌毒；复诊患者气力得复，见咳嗽眠差、舌红脉沉细，阴伤较重，故易桑白皮为天门冬、麦门冬与沙参，再辅“治节君主”桔梗以共清金滋阴肃肺；施合欢皮调肝解郁安神，同时易清热解毒之品以防肿瘤细胞耐。方中组药，以“清金、安神、培土、调肝、益肾”种种固本收功之法共奏“清金保肺”之功，治为“补肺以滋其源”，填阴抑阳，以达阴平阳秘，补复虚劳。患者经治病情稳定未复发，各项生命体征平稳，症状改善明显。

林洪生教授经历长年中医药抗肿瘤临床与实验研究，认为大部分肿瘤患者都存在不同程度的正虚，并将肺癌术后专作一个阶段进行论治，其在深入认识、结合现在医学的基础上，充分继承前人扶正要义，由扶正培本为主、并将活筋续伤与解毒抗癌有机结合，用药忌攻伐、滋腻太过，讲究缓和致远，重视情志调摄，以期平调阴阳，提高患者免疫功能、减少肿瘤复发转移几率、改善生存质量。

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（本文编辑：马英，于春泉）

Primary analysis of the traditional Chinese medicine treatment for postoperative lung cancer patients by Professor LIN Hongsheng from the angel of consumptive disease's differentiation and treatment

HAN Rui1，2，LIN Hong-sheng1
（1.Oncology Department，Guang'anmen Hospital Affiliated to China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China；2.Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

Lung cancer，as a systemic consumption disease，can always make Qi deficient with patients，and those who suffer the operation will get more severe injury of Qi.For postoperative patients with lung cancer，Professor LIN Hong-sheng prefers the therapeutic principle of reinforcing vital Qi and resolving toxin as the main therapeutic principle，and the clinical effect is good.Meanwhile，the formula prescribed by Professor Lin Hong-sheng is approximately fit to the therapeutic principle of“clearing the gold to save lung”which proposed by WANG Qi-shi，in Qing dynasty.Here we try to study and expound the therapeutic principles used by Professor LIN Hong-sheng though aspect of WANG Qi-shi's theory.

lung cancer after surgery；consumptive disease；clearing the gold to save lung；clearing heat，removing toxicity and anti-tumor；invigorating the circulation of blood and recovery

R743.2

A

1672-1519（2015）12-0705-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.12.01

中医药行业科研专项（201307006）。

韩睿（1988-）男，北京中医药大学2012级中西医结合专业肿瘤方向研究生。

林洪生，E-mail:drlinhongsheng@163.com。

（2015-06-14）