清金化痰汤方源考证及其类方衍化*

邱舒月，金梦婷，胡方林

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

国家中医药管理局2018年颁布了《古代经典名方目录（第一批）》，共有100首经典名方，清金化痰汤作为其中之一，出自明代叶文龄《医学统旨》。《医学统旨·卷三·咳嗽》云：“因火者，咽喉干痛，面赤，鼻出热气，其痰嗽而难出，色黄且浓，或带血丝，或出腥臭，宜清金化痰汤。”[1]另据《医学统旨·卷五》载：“清金化痰汤，黄芩、山栀各一钱半，桔梗二钱，麦门冬（去心）、桑皮、贝母、知母、栝蒌仁（炒）、橘红、茯苓各一钱、甘草四分。水二钟，煎八分，食后服。若痰带血丝，加天门冬、阿胶各一钱。”[1]清金化痰汤历来皆用于火嗽。现多用于治疗支气管扩张症合并感染[2]、慢性阻塞性肺疾病急性加重期[3]、老年社区获得性肺炎[4]、重症肺炎[5]等咳嗽属痰热壅肺证者。

类方是指相似之方，是某些类似方剂的集合，主要是根据方剂某些方面的特点进行分类，这些特点可为组成结构、功效或主治，而挖掘类方有助于掌握方剂的配伍特点，便于临床加减用药[6]。现代关于《医学统旨》清金化痰汤的研究主要集中于临床研究[7-12]和实验研究[13-18]，其相关的古籍文献研究甚少。通过梳理古籍文献中清金化痰汤及其类方的经方原文、历史应用，有助于更好地把握该方的治疗思路，掌握其适应证，有助于更好地服务于现代教学、科研及临床研究。

1 清金化痰汤发展轨迹

明代叶文龄《医学统旨·卷三·咳嗽》载：“因火者，咽喉干痛，面赤，鼻出热气，其痰嗽而难出，色黄且浓，或带血丝，或出腥臭，宜清金化痰汤。”[1]此处为关于清金化痰汤的最早记载。清金化痰汤后被明代医家黄河的《济世丹砂》[19]和武之望的《济阳纲目》[20]，以及清代日本医家丹波元坚的《杂病广要》[21]所收录，且药物和适应证均相同，皆用于治疗火嗽。

在明代，除了《医学统旨》清金化痰汤，还有吴元溟的《儿科方要》[22]和马兆圣的《医林正印》[23]均记载有清金化痰汤。药物上3首清金化痰汤仅麦冬、橘红、贝母3味药相同，其他药物均不一致。在适应证上，《医林正印》清金化痰汤亦用于治疗火嗽，而《儿科方要》清金化痰汤用于治疗火热乘肺所致的吐血、咳嗽气急。虽然3首方剂药物不同，但均具有清金化痰之功，皆能用于治疗咳嗽，故同名为清金化痰汤。

清代医家姜天叙所著《风劳臌膈四大证治·杂病·咳嗽》载：“如咽喉干痛，鼻出热气，咳喘上壅，甚则风嘶咯血，其痰咳而难出者，色黄且浓，此火热乘肺也，清肺化痰汤（栀子、黄芩、知母、贝母、麦冬、桑白皮、桔梗、茯苓、橘红、瓜蒌仁、甘草），或加黄连。”[24]清肺化痰汤与清金化痰汤方名虽然不同，但药物组成一致，适应证也相差无几，均能治疗痰热乘肺所致的咳嗽，只是药物剂量未记载。故《风劳臌膈四大证治》所载清肺化痰汤应为姜天叙摘录《医学统旨》清金化痰汤后，把“金”改为“肺”，清金化痰汤重命为清肺化痰汤。清金化痰汤在重要古籍中的记载见表1。

表1 清金化痰汤在重要古籍中的记载

2 火嗽理论的发展与清金化痰法溯源

2.1 火嗽理论的发展 火热致咳最早可见于《黄帝内经》，在《素问·气交变大论篇》中有云：“岁火太过，炎暑流行，肺金受邪。民病疟，少气咳喘。”[25]其指出了火热伤肺可致咳喘。但一直到唐宋时期，众多医家仍承袭《素问·咳论篇》的观点，认为咳嗽为肺感于寒所致，如《诸病源候论·卷之十四·咳嗽诸病》曰：“咳嗽者，肺感于寒，微者则成咳嗽也。”[26]直至宋代《太平圣惠方·卷第四十六·治暴热咳嗽诸方》云：“夫肺主于气，气为阳，阳盛则生热也。此皆脏腑不调，经络否涩，邪热客于上焦，气道不利，痰实积聚，胸中烦闷，故令咳嗽也。”[27]其指出了内热伤肺，痰实积聚，阻塞气道而致咳嗽，并记载了紫菀散、百部散等方。外感火热之邪而致咳嗽的记载，最早可见于金代刘完素的《素问病机气宜保命集·卷下·咳嗽论》，其言“寒暑燥湿风火，皆令人咳嗽”[28]，阐述了六气皆能致咳。随后张从正在《儒门事亲·卷三·嗽分六气毋拘以寒述二十五》进一步论述六气所致咳嗽，并云：“火乘肺者，咳喘上壅，涕唾出血，甚者七窍血溢。”[29]用黄连解毒汤等清热泻火之品加减治疗。元代朱丹溪在前人的基础上结合其“六郁”学说，以及“百病兼痰”理论，在《丹溪心法·卷二·咳嗽十六》中言“火，主清金化痰降火”[30]，提出了火嗽。朱丹溪认为“气有余便是火”，在认识火的过程中，一直围绕着气火关系。木生火，木与火的关系，实际上也是气与火的关系。气郁化热，热极化火，木火刑金，故而火嗽变生。自此，火嗽理论基本成形。后世医家多有遵丹溪之学，火嗽理论随之发展。

综上，火嗽理论在秦汉时期开始产生，至宋金元时期趋于成熟。有研究[31]认为痰证理论亦直至宋金元时期才逐渐形成独立体系。故而至宋金元时期，随着火嗽与痰证的理论发展，治疗咳嗽采用清火化痰的方法亦随之而生。

2.2 清金化痰法溯源“清金化痰汤”虽首载于《医学统旨》，但“清金化痰法”却首见于元代朱震亨《丹溪心法》。《丹溪心法·卷二·咳嗽十六》言：“咳嗽，有风寒、痰饮、火、劳嗽、肺胀。……火，主清金化痰降火。”[30]可知朱丹溪认为因火而致的咳嗽需降火，采用清金化痰之法。《丹溪心法·卷二·咳嗽十六》中戴思恭有云：“火者，有声痰少，面赤者是也。”[30]注明火嗽的主要症状为有声、痰少和面赤。《脉因证治·卷上·逆痰嗽》云：“火之嗽，病因火盛生痰、铄肺金也，遂成郁遏胀满。甚则干嗽无痰，或唾血痰。”[32]其进一步完善了火嗽的症状。在《丹溪心法》咳嗽篇记载清金丸与清化丸同用，能泻肺火，降隔上热痰，亦专治热嗽及咽痛[30]。后世医家多有据此创制出清金化痰丸，用治火嗽，如《医学纲目》[33]和《赤水玄珠》[34]所记载的清金化痰丸即是清金丸和清化丸同用。

综上，朱丹溪所提出的治疗火嗽的方法，可归纳为“清金化痰法”，症状为咳嗽有声，痰少而面赤，甚则干嗽无痰，或唾血痰，方药主要采用清金丸、清化丸等清肺化痰之品。至明清时期，诸多医家遵朱丹溪之学，采用“清金化痰法”治疗火嗽。如明代《医学正传·卷之二·咳嗽》记载：“火者，主降火清金化痰，黄芩、海石、栝蒌、青黛、桔梗……（戴氏曰：有声痰少面赤是也），蜜丸噙化。”[35]清代《医学传灯·卷上·咳嗽》云：“大抵四时咳嗽，虽有不同，而东南之地，往往多热多痰。先用清金化痰之剂，方可各治其本。”[36]

3 《医学统旨》清金化痰汤方源考证

《医学统旨·卷三·咳嗽》曰：“咳嗽者，因伤肺气而动痰湿也……火热则清之。”[1]其提出了清金化痰汤证，即“咽喉干痛，面赤，鼻出热气，其痰嗽而难出，色黄且浓，或带血丝，或出腥臭”，载方“黄芩、山栀各一钱半，桔梗二钱，麦门冬（去心）、桑皮、贝母、知母、栝蒌仁（炒）、橘红、茯苓各一钱，甘草四分。水二钟，煎八分，食后服。若痰带血丝，加天门冬、阿胶各一钱”[1]。清金化痰汤虽为叶氏所创，但也与朱丹溪清金化痰法有颇多相似之处。主要依据如下：其一，《丹溪治法心要·卷一·咳嗽第十八》所记一案，“一妇人积痰嗽：黄芩、黄连、香附、贝母、栝蒌、生甘草、陈皮、茯苓、白术、知母、杏仁、桑白皮”[37]。清金化痰汤与此案之药仅3味药之差，此案用黄连、香附、杏仁，清金化痰汤皆不用，而加用桔梗、栀子、麦冬，桔梗宣肺化痰，栀子清肝经之热，麦冬润肺养阴，加入这3味药可增强清金化痰之力。黄连、香附皆不入手太阴经，亦无清金、化痰之力，故不用。据《本草衍义补遗》所载，杏仁“其性热，因寒者可用”[38]，与清金之意相悖，故亦不用。其二，《丹溪心法·卷二·痰十三》有云：“二陈汤，一身之痰都治管……在上，加上引药。”[30]清金化痰汤中原有二陈汤中橘红、茯苓、甘草，至于去半夏，主要是考虑半夏之燥性，肺热伤津容易化燥，故去之。而瓜蒌、浙贝母皆为质润之品，更加适合肺热、肺火较甚之证。这与《丹溪心法·卷二·咳嗽十六》载“口燥咽干有痰者，不用半夏、南星，用瓜蒌、贝母”[30]相吻合，清金化痰汤证中亦有咽喉干痛，因而去半夏，而采用瓜蒌仁和贝母。其三，《丹溪心法》清金丸用了知母、贝母等分，再加上巴豆霜制为丸，用于治疗食积火郁嗽。清金化痰汤也取知母、贝母等分，用于治疗火嗽，疑有清金丸之意。其四，考《医学统旨》全书多有引丹溪之言，说明了叶文龄多受到朱丹溪学说的影响，其在朱丹溪思想的影响下创制新方的可能性较大。其五，清金化痰汤中所用药物的功效也多与朱丹溪所著《本草衍义补遗》[38]相同。因此，清金化痰汤应是叶氏在《丹溪治法心要》妇人积痰嗽案中所记载的方药的基础上，结合朱丹溪的清金化痰法，进而创制的一首新的汤方。

4 《医学统旨》清金化痰汤治疗思路及其制法考

4.1 治疗思路 清金化痰汤所治之火嗽承袭朱丹溪的火嗽理论，亦由木火刑金而起。木生火，故火之源头在肝胆，肝郁气滞，郁久化火，木火上炎，逆而犯肺，灼伤肺金，肺气不利，以致咳嗽、气喘；气郁津凝，聚而成痰，痰与热结，则咯痰，痰色黄而浓；火热上炎则咽喉干痛，面赤，鼻出热气；火灼肺阴，则痰嗽而难出；热伤肺络，则痰带血丝；热毒壅肺，则痰出腥臭。故陈皮理肝经之气郁，茯苓、瓜蒌仁、浙贝母化肝经之郁痰；黄芩和栀子清肝经之火热、少阳之热，内传阳明则用知母截断；上犯于肺，则用桑白皮清肺，且与桔梗，宣降肺气以止咳平喘。热甚容易伤津，故用麦冬滋阴生津。甘草缓肝之急。全方共奏清金解郁、化痰止咳之效，俾郁火得发，痰湿得化，肺气宣发肃降功能复常，则咳嗽止、余症消。久热伤阴，肺阴亏虚，虚热内扰，热伤肺络，则痰带血丝，故加天冬、阿胶清肺降火，滋阴润肺。

4.2 制法考 《医学统旨·卷八》中提到麦冬“去心，否则令人烦”，瓜蒌仁“凡用炒，去壳去油”[1]，故此方中麦门冬去心用，瓜蒌仁炒用。但经研究发现麦冬在古代本草医籍中去心与不去心争议较大，且临床上未见麦冬心有令人烦的作用，药理研究表明麦冬心与麦冬所含化学成分一致，但因占比较小，即使各成分含量较高，对总体作用功效影响不大，故在临床上可不作去心处理[39-40]。明代陈嘉谟《本草蒙筌·卷之二·栝蒌实》曰：“取子剥壳，用仁渗油，只一度免人恶心，毋多次失药润性。”[41]由此可知，瓜蒌仁炮制后可免人恶心。而明代李中立在《本草原始·卷之二·栝蒌》中记载：“子去壳取仁，去油。亦有不去油、微炒者。”[42]可知在以前众医家使用瓜蒌仁不一定会炒制。药理[43]研究表明瓜蒌仁和炒瓜蒌仁的化学成分含量相差无几，两者均属于质量较佳的中药饮片。故而在临床上瓜蒌仁依然遵原书炒制。炒瓜蒌仁可以根据2020年版《中华人民共和国药典》[44]的方法来炮制。

5 《医学统旨》清金化痰汤类方衍化

5.1 功用的衍化 随着火嗽理论与痰证理论的发展，《医学统旨》清金化痰汤在功用方面的类方衍化主要分3个方向：其一，加强清脾胃经火痰的作用，用于治疗食积嗽。如明代医书《古今医鉴·卷之四·咳嗽》[45]记载了二母宁嗽汤治疗因伤酒食而致的咳嗽吐痰，为清金化痰汤去麦冬、桔梗，加生石膏、枳实、五味子而成。石膏归肺、胃经，可泻肺胃之火热，枳实可化痰除痞，五味子可敛肺止咳，全方配伍，加强了清胃经实火、理气化痰的作用，可清胃泻肺，祛痰化浊。《济世全书》[46]、《济阳纲目》[20]、《杂病源流犀烛》[47]和《杂病广要》[21]亦记载了二母宁嗽汤用于治疗食积嗽，方药和适应证与《古今医鉴》二母宁嗽汤相差无几。

其二，增强化清肺经实痰的力度，用治夏月火嗽等火与痰皆在肺经的咳嗽。如《古今医统大全》[48]黄芩知母汤为清金化痰汤去麦冬、瓜蒌仁、橘红、茯苓、甘草，加杏仁、天花粉。桔梗主升而杏仁主降，一升一降，升降调和，宣降肺气、祛痰止咳之功得以增强，全方共治暑热灼肺，肺失宣肃所致的夏月火嗽。《景岳全书》[49]黄芩知母汤与《古今医统大全》黄芩知母汤方药相同，不仅用治夏月火嗽，亦用治心肺火邪上炎而鼻塞者。清代医书《医医偶录》[50]、《笔花医镜》[51]和《医学答问》[52]所记载的黄芩知母汤皆可用治火刑金灼肺液而致的火嗽烦热，咳嗽浓痰者。

其三，增加补虚之力，用治痰嗽。如《万病回春》[53]清肺汤为清金化痰汤去知母、瓜蒌仁，加当归、天冬、杏仁、五味子、生姜和大枣。当归活血通络，天冬滋阴润燥，杏仁祛痰止咳，五味子敛肺止咳，加强补虚化痰的作用，主治痰嗽。而《儒医心境》[54]清肺饮加减则为《万病回春》清肺汤人参易天冬，补虚力度更大，可用治肺脾两虚。痰热壅肺的咳嗽。

综上可知，在其类方衍化的过程中，加强清脾胃经火痰者和增加补虚之力者，主要通过增加相应的药物，而增强化肺经实痰者，则需减去《医学统旨》清金化痰汤化脾经之痰的药物橘红和茯苓。

5.2 适应证的扩展 《医学统旨》清金化痰汤作为火嗽的代表方剂之一，其适应证主要为咳嗽。明清医家通过对《医学统旨》清金化痰汤及其类方进行化裁，使得其适应证上由咳嗽，扩展到喘证、声哑、时行赤眼症、鼻证、肺痿和肺疠。

在喘证方面，《医学统旨》降火清金汤为《医学统旨》清金化痰汤去瓜蒌仁而成，用于治疗胃中有实火，上冲逼肺金，加膈上有稠痰而发的火喘。《济阳纲目》降火清金汤则沿用此方治火喘。在声哑方面，《医学统旨》清咽宁肺汤为清金化痰汤去陈皮、茯苓、麦冬、瓜蒌仁，加前胡而成，用治痰热壅肺所致的声哑，被明代的《证治准绳》[55]和《济阳纲目》[20]，以及清代的《金匮翼》[56]和《医碥》[57]所沿用。明代马兆圣在《医林正印》[23]中把清咽宁肺汤重名为清咽宁嗽汤，其余药物与适应证均与清咽宁肺汤无差。清代《眼科阐微》[58]的清咽宁肺汤为《医学统旨》清咽宁肺汤加陈皮、半夏，用治时行赤眼症伴咽喉不清。在鼻证方面，《罗氏会约医镜》[59]黄芩知母汤取《景岳全书》黄芩知母汤之意，用治心肺火邪上炎而致的鼻塞流涕。《医学集成》[60]则用黄芩知母汤治鼻中干燥。在肺痿方面，《外科正宗》[61]的清金二母汤为清金化痰汤去栀子，加当归、白术、紫苏、杏仁、柴胡、五味子，用治肺痿，症状表现为多嗽少痰，午后发热，口干，烦躁不宁。在肺疠方面，清代梁希在《古今医统大全》黄芩知母汤的基础上加了煅牡蛎、玄参和郁金，煅牡蛎化痰软坚，玄参滋阴降火，郁金行气化郁，三者共奏消疠之功，用治咳嗽日久而致之肺疠[62]。

6 结 论

随着火嗽理论和痰证理论在宋金元时期的成熟，咳嗽采用清火化痰的方法亦随之应运而生。元代朱丹溪在《丹溪心法》等著作中，完善了火嗽的理法方药，其用于火嗽的治法可归纳为清金化痰法。明代叶文龄在丹溪之学的启发下，结合清金化痰法和《丹溪治法心要》中妇人积痰嗽案所记之方药，创制了用于火嗽的汤方清金化痰汤。

《医学统旨》清金化痰汤后被《济阳纲目》《济世丹砂》和《杂病广要》所沿用，且在《医林正印》和《儿科方要》中记载了同名异方的清金化痰汤，在《风劳臌膈四大证治》记载了同方异名的清肺化痰汤。

《医学统旨》清金化痰汤的类方在衍化过程中，其功用衍化方面可分为加强清脾胃经火痰、增强化清肺经实痰和增加补虚之力。在适应证扩展方面，主要是肺经病症的扩展，且病理因素不离火与痰。可知火（热）与痰为清金化痰汤及其类方基本病因，痰热壅肺为基本病机，只是诸汤方火与痰的轻重不一，临床上可根据病状来进行化裁，治疗致病因素含有痰和热的其他病症，不应拘泥于一方一证一病。

除此之外，本研究还对《医学统旨》清金化痰汤的治疗思路和其制法进行了考证，希冀对当今临床和教学有所裨益。