神经外科患者合并中高渗性非酮症糖尿病昏迷的观察及护理

张云红山东省昌乐县人民医院，山东潍坊 262400

高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC）继发于颅脑损伤、颅内肿瘤等神经外科疾病，其死亡率高达50%~70%[1-2]。由于HNDC的早期症状主要为幻觉、烦躁、嗜睡、定向障碍等神经外科症状，易和原发病相混淆，因而其临床常被忽视。若对患者病情无确切的早期诊断，则会延误治疗，导致护理不当，使患者在短期内死亡。因此，为探讨神经外科并发高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC）患者的护理经验，该研究选取该院2010—2014年收治的神经外科HNDC患者47例作为对象进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的神经外科HNDC患者47例，其中男26例，女21例，年龄28~67岁，平均（42.1±12.3）岁。原发病类型：颅脑损伤24例，颅内肿瘤15例，脑血管疾病8例。合并糖尿病者29例。

1.2 治疗方法

确诊后，所有患者立即停用脱水剂、激素、利尿剂以及含糖溶液，计算补液量后通过3条通道进行补液：①静脉滴注生理盐水；②胃管注入温开水；③静脉滴注小剂量胰岛素。开始治疗后，严密监测患者血糖、尿糖、尿酮及血电解质，及时调整补液方案。

1.3 护理

1.3.1 早期诊断 该组47例患者均曾大量使用脱水剂，之后1周内诊断出34例HNDC患者，说明大剂量脱水剂是HNDC的诱因之一。该组合并糖尿病者29例，25例在1周内确诊为HNDC，提示糖尿病也是HNDC的早期诱因之一。因此，对于伴有糖尿病及应用了大剂量脱水剂的患者，应进行重点观察。应准确记录患者每日的出入量，出入量相差较大者，说明其出现了不同程度的脱水症状，应及时报告医生，纠正脱水，防止脱水加重、血钠、血糖升高而诱发HNDC。

1.3.2 补液 HNDC的早期症状为幻觉、烦躁、嗜睡、定向障碍等，继而昏迷。患者常伴有重度脱水，脱水量可达体重的10%以上，因此，体内补液是挽救HNDC的关键措施。可通过静脉滴注生理盐水或胃肠道输入温开水进行补液。补液时，准确控制液量和速度，防止补液过快而引发脑水肿：先在2h内补充1000~2000mL，第2~6h补充1000~2000mL，第1天内补液总量控制在4000~5000mL（严重脱水者可适当提升）。余下液量在第2~3天内均匀输入。对于补液量大者，可适当输注白蛋白，防止脑水肿。对于出现呕吐者，可肌注胃复安等，并适当减缓补液速度。对于合并消化道出血者，不适宜进行胃肠道补液[3]。

1.3.3 降低血糖 针对HNDC患者血糖升高的症状，可于静脉持续滴注小剂量胰岛素，滴注速度控制在0.1U/（kg·h），血糖下降速度控制在3.9~6.1mmol/L，使血糖稳定下降，防止滴注过快而产生低血糖或低血钾，进而诱发脑水肿。同时，静脉滴注胰岛素后，严密监测患者血糖、尿糖、尿酮及血电解质，及时调整滴注速度及胰岛素用量。

1.3.4 酸碱平衡 患者大量补液及持续滴注胰岛素后，血钾可能迅速下降，因此，补液时应同时输入钾，以维持酸碱平衡。但钾的输入速度不应超过20mmol/（L·h），与葡萄糖或生理盐水混合输入的速度不可超过 40mmol/（L·h），且应在 2~3d内输注完成。病情稳定后，改为口服。此外，当血钾含量高于5.5mmol/L或尿量低于30mL/h，应暂停补钾。

经积极补液后，若患者血糖控制在13.9mmol/L以下，可用胃内注水法进一步降低血钠，必要时，可给予速尿剂。在补液过程中，严格检测血钠含量，将其降低速度控制在12mmol/（L·d）以内，防止血钠下降过快造成神经细胞脱髓鞘。

2 结果

经积极补液护理后，该组47例患者中，2~3d苏醒24例，7d内苏醒19例；3例因颅脑损伤病情过重，于7~14d内苏醒；另一例患18d苏醒。

3 讨论

神经外科HNDC患者的常见诱发因素为：手术刺激、脱水、应激反应等，研究表明，应用大剂量脱水剂是其HNDC的主要诱因。在上述因素的诱发下，机体高血糖、高钠、高渗、血容量低，细胞被迫丢失水分以维持渗透平衡，导致细胞脱水，使患者出现昏迷症状[1-3]。因此，对于应用大剂量脱水剂及合并糖尿病者，应加强病情判断，严格记录早期出入量和尿量，及时补充液体改善高渗，纠正脱水，持续滴注小剂量胰岛素以稳定降低血糖。

[1]刘春桃.高渗性非酮症糖尿病昏迷的观察及护理[J].右江医学,2002（3）:266-267.

[2]刘玉娣.高渗性非酮症糖尿病昏迷的抢救与护理[J].实用临床医药杂志,2011（22）:43-44.

[3]谢芳.高渗性昏迷的治疗与护理研究进展[J].护理研究,2009（19）:1700-1703.