冠状动脉粥样硬化性心脏病的共性病机及基本用药

祁尚文,王卫星

(1.成都中医药大学，四川 成都610000;2.成都中医药大学附属医院 心内科,四川 成都 610000)



冠状动脉粥样硬化性心脏病的共性病机及基本用药

祁尚文,王卫星2*

(1.成都中医药大学，四川 成都610000;2.成都中医药大学附属医院 心内科,四川 成都 610000)

辨证论治是中医学理论的核心，共性病机是针对病机相同而临床表现不同的一大类病证的高度概括。通过研究中医古代医典，结合现代医学研究成果，在取得实际明确临床疗效的同时，旨在探讨冠状动脉粥样硬化性心脏病的共同病机及基本用药，以期为中医工作者临床治疗冠心病提供一个相对清晰的临床思路，并通过对于基本方的临证加减提高临床疗效。

冠状动脉粥样硬化性心脏病;共性病机;基本用药

冠状动脉粥样硬化性心脏病是心血管科的常见疾病，不受年龄、性别、地域等客观因素的限制，成为危害人类健康的一大疾病。从现代医学观点看来，冠心病可细分为心绞痛和心肌梗死两大类，而心绞痛又可分为稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛。同时，不稳定性心绞痛和心肌梗死共同称为急性冠脉综合征，其发病急、病情重、可随时危及生命。

祖国传统医学并无冠状动脉粥样硬化性心脏病的病名，但从古代医典记载/中医学观点看来，冠心病大体属于“胸痹”和“真心痛”的范畴，这样划分范围主要是依据冠心病发病时的症状。中医学认为：同一疾病，一定存在相同的症状。提炼同一疾病的共性病机，是对具有特定病因、病理和一定发病、演变形式病变过程的概括。症状是内在病机的外在表现，既然同一疾病会表现出相同的症状，说明引起这些相同症状的根源是存在相同病机的，故称之为共性病机[1]。如张仲景治疗呕吐病，虽有饮邪致呕、虚寒致呕、中焦寒热错杂导致脾胃升清降浊失常而呕、实热内蕴作呕、少阳枢机不利致呕等证型的不同，但皆存在“胃气上逆”这一共性病机。因此，所用各汤方之中虽并非皆投止呕之品，但根据“胃气上逆”这一共性病机，用药以降逆为顺，其治呕诸方用药量皆偏大，取其质重沉降，可以降上逆之胃气。

1 冠状动脉粥样硬化性心脏病的共性病机

无论是心绞痛还是心肌梗死，患者主诉的第一大症状便是：痛。古代医典也多有记载，《灵枢·厥病》曰：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”《医碥·心痛》指出：“真心痛，其证卒然大痛，咬牙噤口，气冷，汗出不休，面黑，手足青过节，冷如冰。”临床可见典型症状为心前区或胸骨后疼痛，呈刺痛或闷痛状，其部位弥漫不固定，或有剑突下、胃脘部、肩背部、手臂等部位不典型的疼痛。中医学认为“不通则痛”，而这种不通则是由寒凝或者血瘀等病因引起[2]。现代医学从冠状动脉粥样斑块的形成过程，以及心血管冠脉造影等相关检查证实，粥样斑块破裂导致冠脉狭窄、阻塞，心肌的无氧代谢产生乳酸、丙酮酸等物质，这些物质刺激刺激心脏自主神经，并传入大脑，产生痛觉。从而可以得出冠状动脉粥样硬化性心脏病共性病机的第一方面：心血瘀。

此外，再看患者发病时的其他症状：汗出、发热、乏力、手足冰凉、心慌、心悸等。心脉闭阻，无以通达，心阳无法步达全身，故这些症状均是阳虚的表现[4]，心阳虚衰可以产生汗出、乏力、心悸、心慌等症状，至于大汗淋漓、手足冰凉则是心脏虚衰波及太阴，导致肾阳虚损，是为重症。于是可以得出冠状动脉粥样硬化性心脏病共性病机的第二方面：心阳虚。

在《金匮要略》的《胸痹心痛短气病脉证并治第九》中也提出了胸痹、心痛的主要病机：“阳微阴弦。”原文讲到：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”在教科书中解释为：“阳微”是上焦阳气不足、胸阳不振之象，“阴弦”是阴寒邪盛，痰饮内停[5]。上焦心肺阳虚，中下二焦阴寒水气乘虚上犯。因此，张仲景强调辨病之意的核心在于临证之时，对于同一疾病不仅要把握不同的病机证候同病异治，还要把握好同一疾病的共性病机，针对这一共性病机在分型论治的基础上，佐以相同的治法。张仲景以此创造出了效如桴鼓的瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、乌头赤石脂丸等方剂。除去治疗“胸痹”重症的乌头赤石脂丸不谈，在前面三首方子中，仲景先师都用了瓜蒌、薤白两味药。在《本草纲目》中讲到：“张仲景治胸痹痛引心背，咳唾喘息，及结胸满痛，皆用瓜蒌实。取其甘寒不犯胃气，能降上焦之火，使痰气下降。”在《本草崇原》中写道：“薤用在下之根，气味辛温，其性从下而上，主助生阳之气上升者。[3]”由此看来，仲景用这两味药，瓜蒌降痰气，薤白升阳气，因而心阳可复，痰饮可除。

2 冠状动脉粥样硬化性心脏病基本用药

笔者认为：胸痹其症，或重或轻，却不离阳虚、血瘀。心阳虚衰者，当遵从古法，以薤白、瓜蒌、桂枝三药为主。心血瘀积者，加以红花、丹参、川芎。红花活血化瘀，效强力专；丹参治心腹邪气，其性微寒，可佐制薤白、桂枝辛热之品。“血为气之母，其为血之帅”，故活血不离行气，因此，一味川芎，血中气药，最为恰当。若其症重，心阳虚脱者，当以四逆辈，急救心阳，待症稍缓，再图通阳祛瘀之法。故可以得出治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的基本方为：薤白30g、瓜蒌实30g、红花15g、丹参15g、 桂枝10g 、川芎10g。

同一疾病可表现出不同的症状，而中药之中有些药物也的确具有针对性消除该症的功效，所谓“专病专药”即是此意。张仲景在《金匮要略》中论治历节病时，因其证有风湿、寒湿的不同，但皆以关节疼痛为主症，因此都加入芍药、甘草缓急止痛以对症；再如治黄疸，喜用利胆退黄的专药——茵陈以对症；治百合病不离百合以对症等，皆表明辨病论治包含有对症下药之意，这也暗含了对于共性病机相同用药的临床思维。在明确共性病机、确定基本方的基础上，随证加减，不仅可使治疗条理清晰，而且疗效更为满意。

[1] 江泳,陈建杉,江瑞云.论辨证论治的完整体系:人-症-病-证[J] .中医杂志,2011(17):1447-1450.

[2] 林晓忠,吴焕林,严夏,等.邓铁涛老师调脾护心法治疗冠心病临床经验总结[J] .中国医药学报,2001 (17):40-43.

[3] 张志聪.本草崇原[M] .北京：中国中医药出版社,2008:94.

[4] 周仲英.中医内科学[M] .北京：中国中医药出版社,2007:137.

[5] 范永升.金匮要略[M] .北京：中国中医药出版社,2007:110.

(责任编辑：宋勇刚)

2015-06-11

祁尚文(1990-),男,成都中医药大学硕士研究生,研究方向为中西医结合心血管内科。

王卫星 (1958-)，男，成都中医药大学附属医院主任医师，硕士生导师，研究方向为中西医结合心血管内科。 E-mail:408678803@qq.com

R256.2

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1673-2197(2015)23-0057-01

10.11954/ytctyy.201523022